（盧祥之）

當(dāng)前我國老齡化程度持續(xù)加深，高齡、慢病、多病共病已成為老年群體常態(tài)。老年多病共病以多系統(tǒng)、多器官病變并存為特征，病程冗長纏綿、病情反復(fù)遷延、各類并發(fā)癥叢生，嚴(yán)重削減老年人群壽命，大幅降低生活質(zhì)量�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科精細(xì)、診療標(biāo)準(zhǔn)明晰，靶向控癥、快速緩解體征的優(yōu)勢十分顯著。但臨床診療往往割裂臟腑整體關(guān)聯(lián)，忽視老年人元?dú)馓澨�、氣機(jī)失調(diào)、代謝遲緩的生理共性，多重藥物聯(lián)合使用，日久必然戕傷脾胃、壅滯氣機(jī)、濁瘀內(nèi)留，陷入治標(biāo)失本、久治難愈的診療困境。

一

中醫(yī)整體觀、辨證論治、治病求本的核心思維，在復(fù)雜慢病與老年虛損類疾病診治中，彰顯出獨(dú)樹一幟的認(rèn)知優(yōu)勢與實(shí)踐價值。

金元時期的“易水學(xué)派”，深合《內(nèi)經(jīng)》臟腑學(xué)說，彌補(bǔ)了漢、唐兩代醫(yī)家偏重外感論治的偏頗，專注于內(nèi)傷雜病與老年虛損諸疾的辨證施治，為后世老年病診療筑牢了理論根基。

“易水”開山之祖張?jiān)�，首�?chuàng)臟腑虛實(shí)辨證之法，鉤玄提要、劃定標(biāo)本用藥軌范，開啟了臟腑辨證論治先河。其后李東垣承其學(xué)脈，立足脾胃后天之本，全方位闡釋“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的深邃機(jī)理；王好古深究三陰寒證，側(cè)重脾腎陽氣虛損病機(jī)，具多獨(dú)到發(fā)揮。至明代張景岳，更是融匯諸家學(xué)術(shù)精華，闡發(fā)命門水火、先后天相資理論，進(jìn)一步完善了脾腎雙補(bǔ)論治體系。

縱觀六七百年的學(xué)術(shù)傳承，易水學(xué)派一脈相承，核心宗旨始終不離“脾腎固先后天、元?dú)饨y(tǒng)周身氣機(jī)”，高度契合老年臟氣漸衰、虛極生邪的發(fā)病本質(zhì)，于當(dāng)代老年共病診療，蘊(yùn)藏著巨大的臨床應(yīng)用價值。

我國“未富先老”國情凸顯，老齡人口已近三億大關(guān)。當(dāng)下臨床論治老年病，弊端頻現(xiàn)：或?qū)９テ起觥⒕糜霉シブ畡�，無端耗傷正氣；或單純呆補(bǔ)、滋膩壅滯中州，助濕生痰礙胃；更多醫(yī)者拘泥病名、盲目套用成方，不識病情階段演變，理論零散不成體系，治法有失于局限片面。

筆者在中國中醫(yī)科學(xué)院就職，退休以后歸母籍保定，臨床屢治老年及疑難雜病，老驥伏櫪，探索老齡慢病病機(jī)演變規(guī)律，結(jié)合體悟，深刻認(rèn)識到：脾腎盛衰，乃診治老年病的核心樞紐。治療全程需緊扣“衰瘀互結(jié)”的核心病機(jī)，汲取易水學(xué)派理論精髓，針對老年多病共病病機(jī)特點(diǎn)，恪守固本祛邪基本治則，方能大幅提升臨床療效，破解老年共病診療難題。

二

“易水學(xué)派”脾腎理論根植于《內(nèi)經(jīng)》，且集歷代醫(yī)家之大成�！秲�(nèi)經(jīng)》有言：“脾為倉廩之官，五味出焉”“腎為封藏之本，精之處也”，明晰界定脾主運(yùn)化、化生氣血，為后天之本；腎主藏精、寓元陰元陽，為先天之根，二者“先天溫煦后天、后天充養(yǎng)先天”，相輔相成、不可分割。漢唐時期醫(yī)家多聚焦外感傷寒，側(cè)重六經(jīng)傳變與苦寒攻邪，對內(nèi)傷虛損、老年慢病的辨證論治著力甚少，留下學(xué)術(shù)空白。

金元時期，戰(zhàn)亂頻仍、民生凋敝，民眾飽受勞倦、飲食失節(jié)、情志失和之苦，內(nèi)傷諸病高發(fā)頻發(fā)，“易水學(xué)派”應(yīng)時而生、應(yīng)運(yùn)而興，填補(bǔ)了內(nèi)傷雜病論治的短板。

先哲張?jiān)赝黄屏?jīng)辨證桎梏，以臟腑虛實(shí)為綱領(lǐng)，構(gòu)建寒熱標(biāo)本、臟腑歸經(jīng)用藥體系，將雜病病機(jī)落腳于臟腑本體，格外重視脾腎二臟的中樞調(diào)控作用。李東垣師承其學(xué)術(shù)精髓，專注脾胃內(nèi)傷病機(jī)研究，明確飲食勞倦、情志耗損最易損傷中州脾胃，脾胃一虛則元?dú)馍療o源，五臟六腑失于濡養(yǎng)，進(jìn)而百病叢生。王好古側(cè)重陰證論治，指出久病、高齡之人陽氣本就虧虛，脾腎寒凝、陰濁內(nèi)盛，是慢病纏綿難愈的核心癥結(jié)。至明代，張介賓承續(xù)易水學(xué)脈，闡發(fā)命門水火理論，倡導(dǎo)補(bǔ)火生土、脾腎同源，完善先后天雙補(bǔ)法則，讓易水脾腎理論體系趨于完備，為當(dāng)代老年虛損病診療奠定了堅(jiān)實(shí)理論根基。

從生理而言，脾腎互濟(jì)、先后天相依，乃生命活動之根本。“易水學(xué)派”核心思想，精準(zhǔn)闡明脾腎互濟(jì)、先后天相資的動態(tài)平衡關(guān)系。脾居中州，統(tǒng)領(lǐng)運(yùn)化升清，腐熟水谷、化生精微，布散氣血津液以濡養(yǎng)五臟百骸，源源不斷充養(yǎng)先天腎精，是生命活動的后天動力。腎居下焦，內(nèi)藏元陰元陽，命門真火溫煦中土脾陽，助其運(yùn)化水濕、輸布清濁，為脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供先天本源保障。腎陽暖脾，則中焦不寒、運(yùn)化有度；脾精益腎，則腎精充足、元?dú)獠唤��；鹨陨痢⑼烈耘嗨�，二臟協(xié)調(diào)共濟(jì)，方能氣機(jī)調(diào)暢、清濁分明、正氣充盛，即便步入老年，亦可臟氣安穩(wěn)、慢病少發(fā)。

從病理而論，年老體衰，脾腎漸損，體虛為本、病瘀為標(biāo)，是老年共病的核心病機(jī)。青壯年時期，臟腑充盛、脾腎調(diào)和、氣血暢達(dá)，偶有外感、食傷、情志擾動，正氣足可抗邪，病勢輕淺、易治易愈。及至老年，天癸漸竭、元?dú)庾院模K腑機(jī)能循序衰退，脾腎二臟首當(dāng)其沖，成為一切老年慢病發(fā)病的本源。誠如唐代杜甫詩云：“萬里悲秋常作客，百年多病獨(dú)登臺”，道盡老年體弱、多病纏身的困頓，與中醫(yī)老年脾腎虧虛病機(jī)不謀而合。

脾運(yùn)衰敗，則升降失司、水谷不化，清陽不升、濁陰不降：一則氣血生化匱乏，周身臟腑失于濡養(yǎng)，引發(fā)神疲體倦、機(jī)能減退；二則水濕停滯、聚而生痰，痰濕壅遏三焦，困阻周身氣機(jī)。腎氣衰憊，則氣化無權(quán)、封藏失司，水液代謝紊亂、濕濁泛溢，精微不固而下泄；元陽不足則陰寒內(nèi)生、血脈凝滯；腎精虧虛則神機(jī)失養(yǎng)、臟腑失溫。由此，慢性消化疾病（慢性胃炎、功能性消化不良、慢性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎）多現(xiàn)納差、腹脹、便溏、完谷不化；泌尿疾病（慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭）多見水腫、蛋白尿、少尿；代謝疾�。谞钕俟δ軠p退癥）常現(xiàn)神疲乏力、畏寒肢冷、黏液性水腫，更兼糖尿病、心腦血管疾病等，最終痰飲水濕泛溢、氣血虛損與瘀血相互搏結(jié)，痰瘀膠結(jié)、阻絡(luò)壅腑，久病濁郁諸癥叢生。

如此一來，便形成脾腎虛衰—痰濕瘀血內(nèi)生、濁毒留戀更損脾腎的惡性病理鏈條，虛、瘀、痰、濁、毒層層疊加、互為因果，往復(fù)不休。深究此理，與“易水學(xué)派”的“內(nèi)傷為本、實(shí)邪繼發(fā)”的病理理念高度一致，于此，亦可見先賢理論的精妙。

三

中醫(yī)學(xué)立足天人合一、五臟一體理念，不困于局部病灶與檢驗(yàn)數(shù)值，認(rèn)為老年各類慢性共病，底層核心病機(jī)統(tǒng)一歸于脾腎元?dú)馑。鲅�、痰濁、濕毒皆為本虛衍生之�?biāo)邪。中西醫(yī)相較，西醫(yī)長于微觀定位、精準(zhǔn)控標(biāo)，臨床恪守單病種診療指南，實(shí)行一病一藥、一癥一方，降壓、降糖、降脂、強(qiáng)心、利水分途而施，短期緩解癥狀、控制指標(biāo)效果確切。但多重藥物長期疊加使用，勢必?fù)p傷脾胃運(yùn)化功能、郁滯周身氣機(jī)，加重濕濁瘀阻，停藥或減量后病情極易反復(fù)，難除病根。

中醫(yī)論治不拘一格，辨證施治長于宏觀統(tǒng)籌、溯源求本，能夠精準(zhǔn)把握多病共存的共性病機(jī)，更貼合老年復(fù)雜多病共病的證治需求。

尤其秉持辨證一統(tǒng)思路，不拘病名、不執(zhí)表象，緊抓脾腎虧虛的核心病機(jī)，恪守治病求本原則，以調(diào)補(bǔ)先后天為核心治法，兼顧祛瘀、化痰、泄?jié)幔嬲龑?shí)現(xiàn)異病同治、多病共病并治。臨床實(shí)踐反復(fù)印證：對癥治標(biāo)之法，僅能取效一時，久用則耗正傷元；固本培元之法，可謀長久之效，緩調(diào)穩(wěn)固、標(biāo)本兼顧。

老年人體質(zhì)嬌弱、正氣虧虛，不耐攻伐峻猛之劑，唯有固本通瘀、緩調(diào)漸進(jìn)，方能取得穩(wěn)定持久療效，此乃老年慢病長期調(diào)攝的正道。正所謂“用藥如用兵，攻邪不傷正，扶正不滯邪”，“易水學(xué)派”力主脾腎雙補(bǔ)、先后天同調(diào)，補(bǔ)脾以健化源、益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎以固根基、溫養(yǎng)元陽，補(bǔ)而不膩、溫而不燥，通補(bǔ)兼行、升降并調(diào)。反觀臨床，獨(dú)補(bǔ)一臟、偏執(zhí)一隅，治標(biāo)不治本；脾腎同調(diào)、先后天互濟(jì)，方契合老年生理特點(diǎn)、緊扣衰瘀互結(jié)核心病機(jī)，是老年虛損多病共病的治本之法。

此外，“易水學(xué)派”用藥崇尚中正平和，恪守“補(bǔ)中寓通、補(bǔ)不戀邪、攻不傷正”準(zhǔn)則，溫陽不燥烈、滋陰不礙胃、活血不破氣、泄?jié)岵粨p正。張氏一脈用藥，尤重復(fù)方配伍、性味制衡，剛?cè)嵯酀?jì)、升降相因，完全契合老年人“宜和不宜猛、宜緩不宜急、宜補(bǔ)不宜攻”的用藥原則，適配老年慢病、多病共病長期持續(xù)調(diào)治的需求，盡顯中醫(yī)辨證施治、用藥有度的智慧。

四

老年病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，核心病機(jī)不離衰瘀互結(jié)。所謂“衰”，即脾腎先后天元?dú)馑�，是老年共病發(fā)病之根基、病程進(jìn)展之核心；所謂“瘀”，囊括血瘀、痰濕、濕濁、毒邪諸般繼發(fā)實(shí)邪，是病變加重、癥狀遷延之關(guān)鍵。

衰為病之始，瘀由虛而生：脾腎氣虛，無力推動血行，則脈絡(luò)瘀滯；脾陽虛弱，水濕失運(yùn)，則痰濕內(nèi)生；腎陽衰微，氣化無權(quán)，則濁毒內(nèi)停。瘀為病之續(xù)，瘀必加重衰：痰瘀濁毒阻滯氣機(jī)、壅遏臟腑，持續(xù)耗傷脾腎元?dú)猓璧K氣血生化，致使本虛更虛、臟氣日敗。

衰瘀互為因果、膠結(jié)凝滯、循環(huán)往復(fù)，成為老年多病共病發(fā)生、發(fā)展、纏綿難愈的核心紐帶，貫穿老年病診療全程。

臨床可結(jié)合易水脾腎盛衰理論，依據(jù)老年生理衰老進(jìn)程與邪氣深淺，將老年多病共病分為三期，分層遞進(jìn)、分期論治：

一期多見脾腎氣虛，此為衰老初始階段，元?dú)鉂u耗，以脾氣虧虛、腎氣漸弱為核心病機(jī)。多是瘀濁初起、邪氣淺輕，病機(jī)以純虛、輕虛為主，無明顯實(shí)邪固結(jié)，病勢輕淺，是調(diào)治的黃金時期。

二期多是陰陽兩虛夾瘀，或久病遷延不愈，或氣虛漸及陰陽，脾腎陰陽俱損，瘀血、痰濕逐步凝結(jié)，多病交織、共病頻發(fā)。病機(jī)以虛中夾實(shí)、虛實(shí)并重為核心，是本虛標(biāo)實(shí)的關(guān)鍵階段，調(diào)治需標(biāo)本兼顧、虛實(shí)同調(diào)。

三期多是脾腎衰敗濁毒。常見于高齡久病患者，正氣大衰，脾腎氣化功能徹底衰敗，水濕不化、瘀濁久留、郁而化毒，濁毒彌漫三焦、侵蝕臟腑。病機(jī)以正衰邪盛、濁毒壅阻為重，病勢危重、纏綿難愈，調(diào)治以固本救逆、泄?jié)峤舛緸橐?/p>

五

綜上所言，老年病“衰瘀互結(jié)、多病并治”，需遵循分期論治、循序漸進(jìn)之則，不可一概而論。

老年病診治的核心，以脾腎虧虛為本，兼顧肝腎同調(diào)，踐行“一期定標(biāo)、二期調(diào)衡、三期固本”的分期治法，實(shí)現(xiàn)多病并治、整體調(diào)攝，方能標(biāo)本兼顧、長效穩(wěn)固。