全國醫(yī)院新一輪醫(yī)保抽查、復查要來了。

5月啟動

全國醫(yī)院大檢查將至

近日，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)組織開展2026年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，覆蓋心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學、口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學等重點領域。

圖源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)

按照工作部署，各地醫(yī)保部門需組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構，于4月底前全面完成2024年至2025年醫(yī)保基金使用情況的自查，并即時追回違規(guī)使用的基金。

國家醫(yī)保局明確，自5月起，國家醫(yī)保局將對各地自查自糾情況組織抽查復查。這意味著，新一輪全國醫(yī)院醫(yī)保檢查即將拉開序幕。

從國家到地方，針對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管于近年持續(xù)升級。

《國家醫(yī)療保障局關于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》也明確提到，今年國家醫(yī)保局將繼續(xù)開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。

備受關注的省級飛檢已在多地啟動，甘肅組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢；吉林也明確將對全省醫(yī)?；鹗褂萌湕l開展重點攻堅與全面排查，聚焦基金運行風險高、住院率畸高、舉報集中的重點地區(qū)和醫(yī)藥機構。

除了自查自糾和外部監(jiān)督外，多地還開始借助社會監(jiān)督力量，重慶、河南、山東、福建等地面向全社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索，最高獎勵20萬元。

以重慶為例，線索征集范圍包括虛假診療、掛床住院、串換診療項目，以及醫(yī)療器械銷售中虛開增值稅專用發(fā)票騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。

醫(yī)保監(jiān)管寬嚴相濟

違法行為輕微可不罰

醫(yī)保監(jiān)管力度近年全面升級，對違法違規(guī)行為形成強力震懾，在監(jiān)管的科學性和合理性上，也有明顯提升。

今年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》正式施行，對各類欺詐騙保行為全鏈條精準打擊。

從各地近期披露的案例可見，醫(yī)保精細化監(jiān)管已有落地成果。根據(jù)甘肅蘭州醫(yī)保局通報，有兩家醫(yī)藥機構因嚴重欺詐騙保行為被處以1.3~3倍罰款，并被解除了醫(yī)保服務協(xié)議，有關線索移交公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康部門處理。

現(xiàn)階段的醫(yī)保監(jiān)管并不是“單兵作戰(zhàn)”，而是涉及多部門的多鏈條、多環(huán)節(jié)綜合監(jiān)管。

中紀委此前發(fā)文，中央紀委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀檢監(jiān)察組牢牢抓住責任落實，靶向攻堅、智慧賦能、源頭治理，推動國家醫(yī)保局切實擔負起牽頭責任，聯(lián)合8部門嚴打嚴治，有力打擊欺詐騙保問題。

值得注意的是，在高壓懲戒的態(tài)勢下，醫(yī)保監(jiān)管的科學性也在持續(xù)升級，監(jiān)管并非“吹毛求疵”，而是秉承寬嚴相濟的原則，避免矯枉過正。

近日，江西日報發(fā)布題為《首違自糾可不罰，拒不改正必重罰》的文章，介紹《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（簡稱《辦法》）為主動糾錯的機構提供了容錯空間。

《辦法》明確，定點醫(yī)療機構的科室、定點零售藥店或個人，在醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索之前，能夠通過自查自糾主動發(fā)現(xiàn)并及時糾正違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，同時已退回全部醫(yī)?；饟p失、未造成不良社會影響的，可對自查自糾涉及的金額不予行政處罰。

圖源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)

對于既不符合免罰條件，也不構成從重情節(jié)的一般違規(guī)行為，《辦法》設定了合理的中間檔處罰標準，根據(jù)造成的醫(yī)?；饟p失金額占比制定分檔的罰款標準，基于“寬嚴相濟”的設計實現(xiàn)精準打擊與預防并重。

具體而言，定點醫(yī)藥機構不具備減輕、從輕或從重情形的，若造成的醫(yī)?；饟p失金額占同時間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額的0.5%以上，1.5%以下，可處1.5倍罰款。

若定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)?；鸬慕痤~占比在0.5%以上，1.5%以下，可處3倍以上4倍以下的罰款，并暫停相關責任部門9個月以上至1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務。

而對性質(zhì)惡劣、拒不改正、屢查屢犯、對抗執(zhí)法等違法違規(guī)行為，將依法從嚴處理。具體而言，若定點醫(yī)藥機構造成的醫(yī)?；饟p失金額，占接受檢查同時間段內(nèi)醫(yī)?；鹣到y(tǒng)發(fā)生額的1.5%以上，可處損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款；對拒不改正的，將暫停相關責任部門6個月以上1年以下的醫(yī)?；鹗褂冕t(yī)藥服務。

若定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)?；鸬慕痤~占比同樣達到1.5%以上，則處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議。

從全國性抽查復查、省級飛檢密集啟動，再到多部門聯(lián)合整治打擊欺詐騙保，醫(yī)保監(jiān)管的輻射范圍和監(jiān)管強度都已遠超從前。與此同時，寬嚴相濟的治理邏輯也在加速鋪開，醫(yī)保基金監(jiān)管體系已愈發(fā)成熟完備。

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統(tǒng)籌丨安 偉

編輯丨王 靜

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本文來源 賽柏藍