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特朗普每天服用325mg阿司匹林,到底有沒有科學(xué)道理?醫(yī)生講清楚

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今天,咱們說一個(gè)舊聞,在不久之前,人們發(fā)現(xiàn)美國(guó)總統(tǒng)特朗普的右手有一塊淤青,他個(gè)人給出的解釋是,為了預(yù)防心腦血管疾病,他每天要服用325mg的阿司匹林,這使得他的皮膚非常脆弱,一碰就會(huì)出現(xiàn)一大塊青紫。



有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道,阿司匹林在心腦血管疾病的預(yù)防領(lǐng)域里。扮演著不可或缺的角色。它像一位忠誠(chéng)的衛(wèi)士,守護(hù)著成千上萬人的血管健康。然而,關(guān)于它的劑量問題,,卻像一團(tuán)迷霧,困擾著許多人。在日常生活中,我們中國(guó)人最常用的劑量是100mg,也有使用75mg和150mg的,但特朗普這個(gè)325mg應(yīng)該是絕大多數(shù)朋友沒有聽說過的。

要弄清楚這個(gè)問題,朋友們首先要明白,在心血管預(yù)防領(lǐng)域,我們到底為什么要用“小劑量”阿司匹林。阿司匹林預(yù)防心腦血管事件的原理,并非通過它解熱鎮(zhèn)痛的機(jī)制,而是通過其“抗血小板”的作用。我們的血液里有一種叫做“血小板”的細(xì)胞成分,它在血管受傷時(shí)負(fù)責(zé)聚集起來、堵住傷口、防止出血。但對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化的人來說,一旦斑塊破裂,血小板就會(huì)誤以為血管“受傷”了,迅速聚集過來形成血栓,堵塞血管,從而引發(fā)心肌梗死或腦梗死。



阿司匹林的作用,就是讓血小板變得不那么“黏糊”、不那么容易聚集。它通過一種非常霸道的方式,讓血小板徹底罷工。關(guān)鍵點(diǎn)來了:血小板自身沒有細(xì)胞核,一旦被阿司匹林“搞定”,這個(gè)血小板在它整個(gè)生命周期里,就基本喪失了聚集能力。這意味著,我們并不需要用很高濃度的阿司匹林去“淹沒”全身的血小板。我們只需要每天補(bǔ)充一丁點(diǎn)劑量,去“搞定”新生出來的那一小部分血小板,就能維持整體的抗血小板效果。

科學(xué)家們經(jīng)過大量的研究發(fā)現(xiàn),要達(dá)到這種持續(xù)的抗血小板效果,一個(gè)非常低的劑量就足夠了。目前,全球主流的心血管病防治指南以及中國(guó)的各類專家共識(shí),都明確推薦,用于心血管疾病長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的阿司匹林維持劑量是每天75-100毫克。 部分指南和文獻(xiàn)將這個(gè)范圍稍微放寬到75-150毫克。

所以,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看,每日75-100毫克,才是我們今天公認(rèn)的、用于長(zhǎng)期心血管保護(hù)的“標(biāo)準(zhǔn)小劑量”。相比之下,325毫克這個(gè)劑量,顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這個(gè)范圍。聊到這里您可能會(huì)問,既然325毫克也是阿司匹林,劑量更大,是不是抗血小板的效果就更強(qiáng)、保護(hù)作用就更好呢?這是一個(gè)非常合乎邏輯的推測(cè),但在阿司匹林的世界里,答案卻是否定的。



阿司匹林對(duì)血小板的抑制,存在一個(gè)明顯的“天花板效應(yīng)”。研究表明,每日僅需75毫克的劑量,就足以對(duì)絕大多數(shù)人體內(nèi)的血小板活性產(chǎn)生近乎完全的抑制。這意味著,從75毫克增加到100毫克,再增加到325毫克,對(duì)于抑制血小板聚集這一核心目標(biāo)來說,其額外帶來的獲益微乎其微。多項(xiàng)薈萃分析和臨床試驗(yàn)的結(jié)論也支持這一點(diǎn),它們發(fā)現(xiàn),在心血管獲益方面,75-325毫克范圍內(nèi)的不同劑量,其效果是相似的。

這就好比開燈,按一下開關(guān),燈亮了,屋子就亮了。你再使勁按、反復(fù)按,燈并不會(huì)變得更亮。對(duì)于抑制血小板聚集這件事,75-100毫克的阿司匹林已經(jīng)按下了那個(gè)“開關(guān)”,達(dá)到了我們想要的效果。

阿司匹林在血液中的半衰期其實(shí)非常短,大約只有15-20分鐘。也就是說,吃下去半小時(shí)左右,血液里的藥物濃度就達(dá)到高峰,然后很快被代謝掉了。但是,它的藥效卻能持續(xù)很久。原因就在于我們前面提到的“不可逆的抑制”。阿司匹林在血液中與血小板短暫相遇的那一刻,就已經(jīng)完成了它的使命。之后即便血液中沒有了阿司匹林,那個(gè)被“封印”的血小板也回天乏術(shù)了。



無論是75毫克還是325毫克,都能在吸收進(jìn)入血液后,迅速完成對(duì)途經(jīng)血小板的“封印”工作。因此,從長(zhǎng)期維持治療的角度,依賴的不是藥物在血漿中的濃度,而是確保每天都有足夠的藥物去“迎接”新生血小板。而75-100毫克這個(gè)劑量,已經(jīng)被證實(shí)足以勝任這項(xiàng)任務(wù)。

如果說更大劑量的阿司匹林在獲益上沒有明顯優(yōu)勢(shì),那么在風(fēng)險(xiǎn)上,情況則完全不同。阿司匹林這把“雙刃劍”的另一面,就是增加出血風(fēng)險(xiǎn),其中最常見、也最受關(guān)注的就是胃腸道出血。關(guān)鍵問題是:出血風(fēng)險(xiǎn)和阿司匹林的劑量有關(guān)嗎?答案是肯定的,而且關(guān)系密切。

大量的臨床研究和薈萃分析都指向一個(gè)共同的結(jié)論:阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn),尤其是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),是劑量依賴性的。劑量越大,風(fēng)險(xiǎn)越高,從藥理學(xué)機(jī)制和研究證據(jù)來看,“能用最低有效劑量,就絕不輕易加碼”,已經(jīng)成為使用阿司匹林時(shí)遵循的金科玉律。



想象一下,我們?cè)谧咭桓胶饽?,一邊是預(yù)防血栓的巨大獲益,另一邊是出血風(fēng)險(xiǎn)的懸崖。75-100毫克的劑量,能讓我們穩(wěn)穩(wěn)地走在平衡木的中央,最大限度地獲得益處,同時(shí)離懸崖邊最遠(yuǎn)。而325毫克的劑量,雖然可能讓我們?cè)凇邦A(yù)防血栓”這邊感覺更“用力”,但同時(shí)也讓我們向“出血風(fēng)險(xiǎn)”的懸崖邊邁進(jìn)了一大步,而這一步,很可能是非必需且危險(xiǎn)的。

聊到這里,問題就出現(xiàn)了,既然325毫克劑量在長(zhǎng)期使用中沒有任何優(yōu)勢(shì),為什么大名鼎鼎的美國(guó)總統(tǒng)還在服用這個(gè)劑量呢?這背后有其歷史原因的。在阿司匹林用于心血管保護(hù)的早期探索階段,很多里程碑式的臨床試驗(yàn)使用的就是325毫克這個(gè)劑量,并證實(shí)了其有效性。

當(dāng)時(shí),科學(xué)家們對(duì)于“最低有效劑量”的探索還不像今天這么深入。因此,325毫克在很長(zhǎng)一段時(shí)間里,尤其是在美國(guó),被當(dāng)作一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量來使用。很多醫(yī)生和病人的用藥習(xí)慣也由此形成。我們可以稱之為“歷史傳承劑量”。



然而,隨著后續(xù)研究的深入,人們逐漸認(rèn)識(shí)到75-100毫克的優(yōu)勢(shì),全球各大指南也隨之更新,主流推薦劑量才慢慢轉(zhuǎn)向了75-100毫克。但藥物規(guī)格的調(diào)整和用藥習(xí)慣的改變,往往需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

在某些非常緊急的情況下,醫(yī)生確實(shí)會(huì)使用325毫克的阿司匹林,但這通常是作為一次性的“負(fù)荷劑量”或“沖擊劑量”,而不是長(zhǎng)期維持劑量。當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死或急性缺血性腦卒中時(shí),我們需要在最短時(shí)間內(nèi)迅速、徹底地抑制血小板功能,以阻止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。在這種爭(zhēng)分奪秒的時(shí)刻,醫(yī)生會(huì)立即讓嚼服300毫克的阿司匹林。

這就像戰(zhàn)場(chǎng)上需要立刻摧毀敵方碉堡,我們會(huì)直接使用一枚大炮彈,而不是用小步槍慢慢打。目的是為了快速達(dá)到有效的血藥濃度和抑制效果。然而,在度過急性危險(xiǎn)期后,患者的長(zhǎng)期維持劑量通常就會(huì)下調(diào)到標(biāo)準(zhǔn)的75-100毫克。

在極少數(shù)特殊情況下,比如某些朋友存在“阿司匹林抵抗”,即標(biāo)準(zhǔn)小劑量阿司匹林無法有效抑制其血小板功能,或者在進(jìn)行某些特殊血管手術(shù)后,醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)患者的具體情況和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,在一段時(shí)間內(nèi)選擇使用稍高一些的劑量。但這絕對(duì)不是常規(guī)的用法,需要嚴(yán)格的個(gè)體化評(píng)估和密切監(jiān)測(cè)。



因此,特朗普長(zhǎng)期服用325毫克的阿司匹林,很可能存在以下幾種情況:一是遵循了較早的治療方案,尚未根據(jù)最新指南進(jìn)行調(diào)整;二是在急性期后,醫(yī)生忘記或未能及時(shí)將負(fù)荷劑量調(diào)整為維持劑量;三是存在某些我們不了解的特殊醫(yī)學(xué)原因。

也就是說,對(duì)于絕大多數(shù)需要長(zhǎng)期服用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病二級(jí)預(yù)防的病人而言,每日325毫克的劑量,不應(yīng)被視為“小劑量”。 相反,它是一個(gè)相對(duì)較高的維持劑量,其帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于標(biāo)準(zhǔn)的75-100毫克,而在預(yù)防血栓方面卻沒有明確的額外獲益。國(guó)際主流指南均不推薦將其作為常規(guī)的長(zhǎng)期維持方案。我們不能看到美國(guó)總統(tǒng)這樣使用,我們就跟風(fēng)。

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