美國約翰·F·肯尼迪1961年提出，要把人送上月球。人們常把這件事視為遠見和鼓舞人心的勝利，但當時的現(xiàn)實其實更緊迫，也更關(guān)乎國家處境。美國正與蘇聯(lián)陷于冷戰(zhàn)，對技術(shù)優(yōu)勢旁落的擔憂，使這項任務(wù)幾乎無可回避。

如今的太空競賽由另一種力量驅(qū)動。各國政府和私營企業(yè)投入數(shù)十億美元，希望搶占經(jīng)濟優(yōu)勢，包括建設(shè)新的衛(wèi)星基礎(chǔ)設(shè)施、開辟下一代計算前沿，以及開采稀土礦產(chǎn)?！暗窃掠媱潯敝园l(fā)生，往往不只是因為它“應該做”。它通常由兩種力量推動：恐懼，或金錢激勵。如果美國想解決醫(yī)療可負擔性危機，就必須有其中一種力量推動真正的變革。因為要縮小醫(yī)療費用與美國人支付能力之間的鴻溝，所需的力度不亞于一場“登月計劃”。

美國醫(yī)療可負擔性危機的規(guī)模，怎么強調(diào)都不為過。美國如今每年醫(yī)療支出已超過5．6萬億美元，約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的19％。按人均計算，每年超過15000美元，幾乎是其他發(fā)達國家的兩倍。

對雇主和雇員來說，這種沖擊同樣明顯。家庭醫(yī)保的平均年度保費如今已接近27000美元，員工每年自掏腰包的支出接近7000美元。面對每年7％至9％的成本上漲，雇主不得不在工資、福利和招聘之間作出取舍。

過去十年，控制醫(yī)療成本的努力主要集中在漸進式調(diào)整。保險公司擴大了事前授權(quán)和理賠管理的使用，以限制醫(yī)療支出；雇主通過高免賠額醫(yī)保計劃，把更多成本轉(zhuǎn)嫁給員工；政策制定者和醫(yī)療系統(tǒng)則加大了對基層醫(yī)療和照護協(xié)調(diào)的投入。這些做法各自觸及了問題的一部分，但都沒有觸及根源：醫(yī)療究竟是如何付費的。

美國醫(yī)療體系的底層經(jīng)濟邏輯，主要由兩種支付模式支撐：按服務(wù)收費，獎勵的是服務(wù)量；按價值付費，承諾獎勵的是治療結(jié)果。這兩種模式都沒有按預期發(fā)揮作用。并不是政策專家不知道該怎么把它們做好，而是無論修正哪一種，都需要足以稱得上“登月計劃”的系統(tǒng)性變革。

對大多數(shù)有工作的美國人來說，按服務(wù)收費是其醫(yī)保計劃背后的經(jīng)濟引擎。超過90％的商業(yè)保險理賠，都是按這一模式支付的。

在按服務(wù)收費模式下，醫(yī)生、醫(yī)院和其他服務(wù)提供方會按每一項具體服務(wù)獲得報酬：每一次門診、每一次檢查、每一項操作、每一張?zhí)幏?，都會單獨計費。提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入就越高。

這種方式在大多數(shù)行業(yè)行得通，但在醫(yī)療領(lǐng)域并不適用?；颊吆苌倌軟Q定自己會接受多少醫(yī)療服務(wù)，也很少知道這些服務(wù)究竟要花多少錢。這些決定主要由臨床醫(yī)生和醫(yī)院系統(tǒng)作出，而價格又缺乏清晰透明。

財務(wù)激勵本身也存在扭曲?？赐粋€病人兩次而不是一次，收入就會翻倍；復雜手術(shù)的報酬，往往遠高于那些更簡單、但同樣有效的替代方案。

正如查理·芒格所說：“給我看激勵機制，我就告訴你結(jié)果?！痹卺t(yī)療體系中，這套激勵機制持續(xù)獎勵的是“做得更多”，而不是“做得更好”。

要抵消這種適得其反的財務(wù)激勵，辦法只有兩種：一是確保市場存在充分競爭，二是實施嚴格的價格管制。

但過去二十年，醫(yī)療行業(yè)的大量環(huán)節(jié)不斷整合，醫(yī)院、醫(yī)生集團和藥品采購領(lǐng)域的競爭都在減弱。在許多大都市地區(qū)，一兩家醫(yī)療系統(tǒng)就主導了住院市場，因此它們既能維持低效服務(wù)，也能收取高價。

制藥企業(yè)借助專利保護以及政府議價限制，以極高價格推出新藥。如今，新藥年標價的中位數(shù)已超過37萬美元，而美國患者為同樣藥物支付的價格，通常是其他同類國家患者的兩倍以上。

國會雖然有權(quán)設(shè)定價格上限，司法部也有權(quán)挑戰(zhàn)壟斷，但長期以來，這類行動的政治風險一直高于無所作為的代價。只有當“不作為”在政治上變得比改革更危險時，這種權(quán)衡才會改變——也就是當選民的憤怒真正反映到選票上，讓民選官員失去職位。

在那之前，民選官員更擔心失去行業(yè)捐款，而不是降低醫(yī)療成本。按價值付費原本是為了解決按服務(wù)收費最明顯的缺陷：它獎勵的是服務(wù)量增加，而不是臨床結(jié)果改善。從理念上看，這個模式很簡單，就是讓醫(yī)生和醫(yī)院因為讓患者保持健康而獲得報酬，而不是因為做了更多項目而獲利。

在最成熟的形式中，這種模式依賴“總額預付制”：向一組服務(wù)提供者支付一筆固定費用，由其負責管理特定人群的醫(yī)療照護。如果運作得當，它本應減少可預防住院，改善慢性病控制，并在長期內(nèi)降低總成本。對雇主來說，員工更健康，意味著缺勤更少，保費上漲也會放緩。

但在現(xiàn)實中，這些結(jié)果并沒有實現(xiàn)。原因在于，“價值醫(yī)療”這個標簽往往與實際產(chǎn)品并不相符。幾乎在所有情況下，拿到總額預付資金的是保險公司，而不是服務(wù)提供方。保險公司并不會把這筆錢直接轉(zhuǎn)給醫(yī)生和醫(yī)院，而是繼續(xù)按服務(wù)收費模式向他們支付報酬。

即便醫(yī)保計劃會為更好的結(jié)果提供激勵，這部分支付金額通常也遠小于服務(wù)提供方通過增加住院人數(shù)或?qū)嵤└鄰碗s操作所能獲得的收入。

研究顯示，只有當臨床醫(yī)生相當大比例的收入——一項研究給出的數(shù)字是63％——來自完全總額預付時，他們才會真正改變提供醫(yī)療服務(wù)的方式。低于這一門檻，按服務(wù)收費帶來的財務(wù)牽引力，仍然強于減少服務(wù)量或投資預防的激勵。

要以更低成本實現(xiàn)更高質(zhì)量的結(jié)果，醫(yī)生必須組織成足夠大的團隊，能夠管理完整的照護鏈條，并實施運營改進，以最大限度提高患者安全、減少重復環(huán)節(jié)。

要建立這種能力，需要領(lǐng)導力、資本，以及對數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施的投入。現(xiàn)實中，這種級別的投資，很可能只能來自保險公司，或愿意為新型醫(yī)療模式提供資金并推動其擴張的風險投資支持企業(yè)。

而這種轉(zhuǎn)變，只有在財務(wù)機會大到無法忽視時才會發(fā)生。不斷上漲的醫(yī)療成本，以及醫(yī)保計劃費率面臨的下行壓力，已經(jīng)在創(chuàng)造這樣的條件，但還不足以推動整個系統(tǒng)發(fā)生變化。醫(yī)療領(lǐng)域的“登月計劃”，和真正的太空遠航一樣，都會伴隨顯著風險。

一種可能是，變化將由恐懼推動：當越來越多選民再也負擔不起家庭醫(yī)療開支，并開始讓那些未能通過降低醫(yī)療成本法案的在任者下臺。其導火索很可能是一場經(jīng)濟衰退。屆時，雇主為了削減成本，可能不得不縮減甚至取消醫(yī)療福利，而美國有1．6億人依賴雇主提供的醫(yī)保。

另一種可能是，重大變化將由回報驅(qū)動：當總額預付制變得比按服務(wù)收費更賺錢。美國疾病控制與預防中心的數(shù)據(jù)顯示，如果慢性病得到有效控制，多達一半的心臟病發(fā)作、中風和腎衰竭都可以避免。這將帶來近1萬億美元的節(jié)省，既能提高保險公司的利潤，也能大幅降低參保人的成本?！暗窃掠媱潯辈粫H僅因為它有必要，甚至不會僅僅因為它是正確的事，就自然發(fā)生。它之所以發(fā)生，是因為利害關(guān)系變了：當對損失的恐懼，或?qū)?jīng)濟收益的期待，超過了人們對風險的顧慮。醫(yī)療領(lǐng)域還沒有走到那一步，但醫(yī)療越來越難以負擔的危機，正把美國推向一個前所未有的臨界點。