來源：市場資訊

（來源：醫(yī)健人物）

在中國醫(yī)改的浪潮中，福建三明是一個繞不開的標桿。從2012年一個地級市的“自救式”改革，到成為全國推廣的樣板，從國家醫(yī)保局的組建到藥品耗材集中帶量采購的全面推開——這場始于三明的試驗，深刻改變了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的走向。

而提及三明醫(yī)改，詹積富這個名字便必然與之綁定。作為這場影響全國醫(yī)改進程的“操盤手”，他曾以“敢啃硬骨頭”的擔當，打破醫(yī)藥領(lǐng)域的利益藩籬，讓“看病難、看病貴”的沉疴在三明得到有效緩解，成為醫(yī)改領(lǐng)域的傳奇人物。

有人說：“沒有詹積富，就沒有三明醫(yī)改?！币灿腥苏f：“三明醫(yī)改的帶頭人很強，其他地方學不來?！倍卜e富自己始終只認一個身份：“施工隊長?！?/p>

五一假期前最后一天，流傳出的一則信息在醫(yī)藥圈備受關(guān)注。

詹積富成敗的起點，是一個老工業(yè)城市瀕臨崩潰的醫(yī)?；?。

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絕地求生

2011年8月，已到知天命之年的詹積富，從福建省食藥監(jiān)局副局長任上，重返故鄉(xiāng)三明擔任副市長。彼時無人預(yù)料，這次調(diào)動將在中國醫(yī)改史上留下怎樣濃墨重彩的一筆。

等待他的，是一個即將崩潰的爛攤子。

三明是座老工業(yè)城市，退休人員多、年輕人口流失嚴重，社會撫養(yǎng)比在全福建省都屬倒數(shù)。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元。2011年，虧損擴大到2億元以上，占地方財政收入的14.42%，這個數(shù)字已遠遠超過一個地級市所能承受的極限。與此同時，醫(yī)?；疬€拖欠全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費超過1700萬元。

時任市長鄧本元愁眉不展。他找到分管農(nóng)林水的副市長詹積富想辦法。詹積富接到的第一項任務(wù)，只有五個字：減少虧損5000萬元。

但他要的，遠不止這個數(shù)字。

在藥監(jiān)系統(tǒng)工作近十年的詹積富，親歷了中國第一輪醫(yī)改折戟，對醫(yī)藥領(lǐng)域的痼疾了如指掌。他曾長期擔任福建省藥監(jiān)局副局長，參與組織過全省藥品招標采購，清楚每一片虛高藥價背后的灰色利益鏈條。他甚至見過整包整包的現(xiàn)金送到辦公室——“不肯收，也實在看不下去那些烏煙瘴氣”。

他向市委書記和市長提出了一個驚人的條件：要求將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥由不同副市長分管的局面打破，統(tǒng)一由他一人負責。三明醫(yī)改的最終拍板權(quán)，由市政府常務(wù)會議和市委常委會移至市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組長詹積富說了算。

這在當時的中國行政體制中，近乎不可能。但三明已無路可退。

2012年春節(jié)剛過，詹積富召集發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財政局等16個部門的分管領(lǐng)導(dǎo)和科長，召開了第一次醫(yī)改動員會?，F(xiàn)任三明市醫(yī)保局局長徐志鑾回憶那天的情景：“天氣陰冷，每個人都面色凝重?！?/p>

他點名請時任醫(yī)政科科長于修芹發(fā)言。于修芹講了藥價虛高和回扣問題，詹積富聽完不置可否，卻拋出了日后三明醫(yī)改的核心理念——“三個回歸”：公立機構(gòu)回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

此后的行動，證明他早已胸有成竹。

醫(yī)改第一刀砍向了藥品。2012年4月，三明推出藥品重點監(jiān)控目錄，將129種歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的輔助性、營養(yǎng)性“大品種”納入監(jiān)控范圍。醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，用量過大或用藥不合理，就要批評教育并扣除醫(yī)生獎金。

效果立竿見影。僅僅一個月，三明全市公立醫(yī)院藥費下降約1700萬元，相當于當月用藥總額的四分之一；若按全年計算，僅此一招節(jié)省下來的藥費便幾乎可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鹛潛p的局面。

初戰(zhàn)告捷給了詹積富信心。但他清楚，這不過是在堵住一個正在噴水的龍頭，而整棟房子的管道早已銹穿。他要做的，是把整棟房子拆了重蓋。

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釜底抽薪

藥費降下來了。但詹積富追問道：藥價為什么虛高？

這是他比大多數(shù)醫(yī)改推動者多出來的一重優(yōu)勢——十年藥監(jiān)系統(tǒng)的經(jīng)歷，讓他對藥品從生產(chǎn)、流通到醫(yī)院終端每一個環(huán)節(jié)都了然于胸。他知道，藥品出廠后經(jīng)層層經(jīng)銷，每經(jīng)過一個環(huán)節(jié)就加一次價，到患者手中時價格早已翻了幾倍到十幾倍。而這層層加價的空間，正是回扣的資金來源。

詹積富曾算過一筆賬：銷售價和出廠價之間的差額中，醫(yī)藥代表獲得約20%的推銷費，醫(yī)生獲得約30%的處方回扣費，而患者和醫(yī)保最終為此買單。

他用四個字形容這一頑疾：“點菜不買單。”意思是患者不能自主選擇藥品，醫(yī)生替患者“點菜”，卻不用自己“買單”。而醫(yī)生的工資、獎金又與藥品收入直接掛鉤——“醫(yī)生被賦予了雙重身份：既要救死扶傷，又要靠開方賣藥來提高收入”。

這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”最牢固的制度閉環(huán)。不打破它，一切改革都是隔靴搔癢。

于是，詹積富開出了他最為人所知的一張藥方——“兩票制”。藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣給醫(yī)院再開一次發(fā)票。中間流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的層層加價被徹底切斷，藥價迅速回歸真實。與此配套，三明還實行“一品兩規(guī)”“黑名單制”和“藥品采購院長負責制”，進一步擠壓藥品耗材流通環(huán)節(jié)的價格水分。

更大的手術(shù)緊隨其后：三明在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合為“醫(yī)療保障基金管理中心”，實行“招采合一”——既管醫(yī)保基金，又管藥品采購和結(jié)算，徹底切斷了醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的直接資金往來。這是后來國家醫(yī)保局制度設(shè)計的前身。

但這些制度設(shè)計觸及的是最深層的利益格局。按照詹積富的說法，新醫(yī)改本質(zhì)上“就是反腐”。

當129個大品種被重點監(jiān)控后，當“兩票制”切斷了層層過票的空間后，當統(tǒng)一采購中心收走了醫(yī)院的自主采購權(quán)后——醫(yī)藥代表在三明失去了立足之地?！搬t(yī)藥代表逃離三明者眾，少數(shù)骨干醫(yī)生成為階下囚”。

反彈接踵而至。利益集團在網(wǎng)絡(luò)上大量散布謠言：“三明醫(yī)生跑光了”“三明無藥可用”“三明沒有好藥了”。詹積富本人和醫(yī)改團隊成員也收到了大量舉報信。壓力之大，他一度“失眠癥狀越來越重”，好幾次想“收攤”，但最終還是不甘心。

面對《每日經(jīng)濟新聞》記者的提問，詹積富說了一句擲地有聲的話：“改革者總是要有犧牲的。我把這個做了，得罪就得罪了。你是為人民，你不得罪這些少數(shù)人、既得利益者，那你就得罪人民——你選擇哪一個？”

砍掉了虛高藥價，詹積富的下一招更為關(guān)鍵——他把節(jié)省下來的錢，直接裝進了醫(yī)生的口袋。

2013年起，三明推行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，院長、總會計師的年薪由同級政府財政統(tǒng)一發(fā)放，徹底廢除了績效工資與藥品耗材收入掛鉤的舊制度。醫(yī)生的收入不再取決于開了多少藥、做了多少檢查，而是看醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度和工作效率。

效果有多顯著？以數(shù)字說話：醫(yī)生的平均年薪從改革前2011年的5.65萬元，增加到2023年的19.56萬元，增長了兩倍以上；醫(yī)療服務(wù)性收入占醫(yī)院總收入的比重從18%提升至46%。與之對應(yīng)，藥品耗材收入占比從改革前的60.08%下降到30.3%，被徹底逆轉(zhuǎn)。

那些“醫(yī)生跑光了”的謠言，也被事實擊破。三明市第一醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從2012年到2020年，醫(yī)院整體新增醫(yī)護人員達1183人。

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配方

詹積富做的，不只是在三明治結(jié)構(gòu)上改一個配方。他做的，是把整條生產(chǎn)線換了個方向。

中國醫(yī)改長期面臨的最大困境是“三醫(yī)”分割：發(fā)改部門管醫(yī)藥價格，衛(wèi)生部門管醫(yī)療機構(gòu)，人社部門管醫(yī)?；稹齻€部門各管一塊，利益博弈之下，“任何一個醫(yī)改文件都出不去”。2009年國家啟動新一輪醫(yī)改，12年間投入超10萬億，卻始終沒能觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根基，“看病難、看病貴”痼疾依舊。

三明的解法截然不同。

詹積富從存量利益入手——先壓虛高藥價、堵浪費，把節(jié)省下來的大部分資金交給醫(yī)務(wù)人員，以大幅增長的陽光年薪替代見不得光的回扣。

更關(guān)鍵的是制度設(shè)計：三明設(shè)置的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組不是議事協(xié)調(diào)機構(gòu)，而是“領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、決策機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)”四位一體。改革初期出臺的100多份文件全部以醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組名義直接下發(fā)，不僅由詹積富統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關(guān)部門，而且成功繞開了傳統(tǒng)行政體系中的層層博弈和互相推諉，為這場突破部門壁壘的綜合性改革提供了堅實有力的組織保障。

北大國家發(fā)展研究院教授尤浩的評價一語中的：“三明切中肯綮，直指問題核心——醫(yī)改的關(guān)鍵就在于斬斷利益鏈條，重新分配利益，讓利于民。要改變以賺錢為中心的制度激勵，實現(xiàn)各方回歸本位。”

但更深層的突破在于：當一個地級市把藥價降下來、醫(yī)生薪酬提上去時，周邊的地市和市場體系是不會被動跟隨的。三明的改革必須跳出三明本身。

詹積富采取了一個聰明的策略：組建跨地區(qū)藥品耗材聯(lián)合限價采購聯(lián)盟，當三明聯(lián)手周邊城市共同議價時，采購體量的放大帶來了更大的談判籌碼和降價空間。這一做法后續(xù)獲得國家醫(yī)保局借鑒，直接催生了全國范圍的藥品耗材集中帶量采購。

他推動建立的“三保合一”醫(yī)保管理模式，為國家醫(yī)保局的組建提供了重要的經(jīng)驗和制度參考。就連“兩票制”這一核心舉措，也先在三明試點驗證，其后被寫入國家級醫(yī)改文件并向全國范圍推廣實施。

2014年除夕夜，一個來自北京的電話改變了三明醫(yī)改的命運——要求他赴京匯報。匯報之后，這條在質(zhì)疑與阻力中跌跌撞撞蹚出來的路，終于得到了高層的關(guān)注。

2016年至2017年間，中央深改組先后三次聽取并肯定三明醫(yī)改經(jīng)驗；2017年3月，更高層面明確表態(tài)：“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣?！?021年，國務(wù)院辦公廳將“進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗”列為年度深化醫(yī)改重點工作任務(wù)的第一條。

事實上，此后的公立醫(yī)院薪酬制度改革、藥品耗材集采常態(tài)化制度化、醫(yī)療保障基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格改革、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)等多項全國性醫(yī)療改革舉措和轉(zhuǎn)型，都能或多或少地追溯到三明這座山區(qū)小城最初蹚出的路徑。

現(xiàn)在回頭看，從2012年一個“不得不改”的自救行動，到寫入國家戰(zhàn)略的“三明模式”，詹積富只做了一件最簡單的事：把制度設(shè)計對準“人”——讓醫(yī)生不必靠賣藥養(yǎng)活自己，讓患者不必為虛高藥價買單，讓醫(yī)?；鸩槐貫槔速M買單。

2023年，三明市人均年度醫(yī)療總費用僅為2336元，約為全國平均水平的三分之一；人均預(yù)期壽命超過80歲；患者滿意度位居福建全省第一位。

坐在那塊題有“敢為人先”的牌匾下，詹積富曾對來訪的記者說：“醫(yī)改已經(jīng)成為我生命的一部分。”他反復(fù)強調(diào)的始終是那句話：“讓醫(yī)生希望病人越來越少，才是對的。”

在醫(yī)改這個世界性難題面前，有人繞著走，也有人硬著頭皮上。詹積富屬于后者。他用最樸素的辦法撬動了最堅固的利益結(jié)構(gòu)，在一個最不具備改革優(yōu)勢的山區(qū)小城，為中國醫(yī)改點燃了一束星火。

而至于詹積富自己，功過是非，成敗起落，自有后續(xù)的評說。