2024年的美國(guó)，簡(jiǎn)直分裂得離譜——晚上街頭躺了77萬(wàn)流浪漢，創(chuàng)下有統(tǒng)計(jì)以來(lái)的最高紀(jì)錄；一年里有8萬(wàn)多人死于藥物過(guò)量，數(shù)字觸目驚心。可轉(zhuǎn)頭看股市，連續(xù)兩年大漲，是1997年以來(lái)最好的兩年期表現(xiàn)，一家賣芯片的公司市值直接干到5萬(wàn)億美元。這倆事兒擱同一年，擱同一個(gè)國(guó)家，怎么看怎么擰巴，到底是美國(guó)越亂越好，還是這“強(qiáng)”里藏著啥貓膩？

要搞懂這事兒，得先把美國(guó)拆成倆來(lái)看——你以為的“美國(guó)好不好”，看的是流浪漢、藥物死亡、買不起房；可資本眼里的“美國(guó)好”，看的是股市漲、科技公司市值高、對(duì)沖基金賺得多。這倆美國(guó)住同一片地兒，卻活在完全不同的經(jīng)濟(jì)軌道里，根本不是一回事兒。

先掰扯掰扯錢的事兒。美國(guó)頂層1%的人，拿走了全國(guó)近三分之一的財(cái)富；可底層一半的人加起來(lái)，總共才不到4%。更扎心的是，過(guò)去四十年，大公司CEO的工資漲了快十倍，普通工人呢？工資漲了還不到12%。合著同樣是干活，有人資產(chǎn)越堆越高，有人原地踏步甚至倒退，這差距真不是一星半點(diǎn)。

再說(shuō)說(shuō)醫(yī)療，這事兒更魔幻。美國(guó)人均每年花在醫(yī)療上的錢超過(guò)12000美元，全球第一，甩第二名老遠(yuǎn)；可美國(guó)人平均壽命才76歲出頭，日本人均醫(yī)療支出只有美國(guó)三分之一，壽命卻接近85歲。錢砸得最多，結(jié)果最差，這哪是巧合？根本是系統(tǒng)設(shè)計(jì)出來(lái)的坑。

更荒唐的是，美國(guó)每年大量個(gè)人破產(chǎn)，其中超六成跟醫(yī)療費(fèi)用直接相關(guān)——而且這些破產(chǎn)的人，大多數(shù)是有醫(yī)保的。有保險(xiǎn)為啥還被賬單逼破產(chǎn)？答案藏在醫(yī)療系統(tǒng)最深的地方。

2003年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)老年醫(yī)保法案，悄悄塞了條規(guī)定：政府不能直接跟藥企談判藥價(jià)。意思就是，政府掏錢給老人買藥，卻不能砍價(jià)——全世界幾乎獨(dú)一份。英國(guó)法國(guó)德國(guó)都是藥品剛上市就跟政府談最高價(jià)，之后不能漲；美國(guó)反過(guò)來(lái)，定價(jià)權(quán)給藥企自己。

藥企拿到自由定價(jià)權(quán)后咋干的？一款治類風(fēng)濕的藥，二十年前標(biāo)價(jià)不到2萬(wàn)，現(xiàn)在漲到近9萬(wàn)?？蛇@9萬(wàn)大部分沒(méi)進(jìn)藥企口袋，被一群中間人截胡了。

這群人叫PBM，藥品福利管理機(jī)構(gòu)，夾在藥廠、保險(xiǎn)公司、藥房中間。全美九成以上處方藥報(bào)銷，由三家公司處理——這三家還分別屬于美國(guó)最大的三家保險(xiǎn)集團(tuán)。

它們的生意模式簡(jiǎn)單粗暴：藥價(jià)越高，抽的回扣越多；藥企想進(jìn)醫(yī)保目錄，得給它們?nèi)X；保險(xiǎn)公司報(bào)銷時(shí)，再?gòu)牟顑r(jià)里撈一筆。美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這三家五六年間靠堆癌癥藥、艾滋病藥的價(jià)格，凈撈了超70億美元。

你可能問(wèn)，聯(lián)邦政府不管？管了啊，F(xiàn)TC2024年就起訴了。可這套生意跑了多少年？而且政府想改革要回談判權(quán)，藥企直接上法院告，把改革拖在法律程序里。藥企為啥這么橫？因?yàn)樵趪?guó)會(huì)的投入回報(bào)率極高。

美國(guó)制藥行業(yè)每年砸在國(guó)會(huì)游說(shuō)上的錢近4億美元，比石油公司、軍火商加起來(lái)都多。調(diào)查顯示，超七成參議員收過(guò)藥企政治捐款。這不是收買，是“政治投資”，賺翻了。

還有個(gè)細(xì)節(jié)更說(shuō)明問(wèn)題：美國(guó)聯(lián)邦緝毒署本來(lái)能叫?？梢伤幬锇l(fā)貨，2016年國(guó)會(huì)通過(guò)法案，把這權(quán)力實(shí)質(zhì)閹割了——緝毒署得滿足幾乎不可能的證明標(biāo)準(zhǔn)才能動(dòng)手。那一年，美國(guó)阿片類藥物過(guò)量死亡人數(shù)暴增近三成。

推動(dòng)這部法案的核心議員，此前拿了藥企近10萬(wàn)美元捐款；起草法案的律師，曾是緝毒署打擊藥企違規(guī)的專家，離職后去給藥企游說(shuō)，法案通過(guò)后又進(jìn)了大型藥品批發(fā)商當(dāng)高管。一條轉(zhuǎn)身路徑走得無(wú)比流暢，這操作誰(shuí)看了不咋舌？

醫(yī)療只是這套系統(tǒng)的一個(gè)切面，軍工那邊更有意思。美國(guó)每年軍費(fèi)近9000億美元，其中三千多億流去五家最大的軍火商。2024年軍工游說(shuō)花了近12億，國(guó)會(huì)軍事委員會(huì)的議員，平均從國(guó)防承包商拿的錢，是普通議員的三倍。

說(shuō)白了，戰(zhàn)爭(zhēng)不只是流血成本，更是軍火商的訂單來(lái)源。世界越亂，軍費(fèi)越難砍，兩黨都門清，但誰(shuí)也不會(huì)真動(dòng)這蛋糕——畢竟都是利益相關(guān)啊。

再往外看一層，為啥全球越亂，錢越往美國(guó)跑？70年代美元和黃金脫鉤后，美國(guó)搞了個(gè)石油美元協(xié)議：全球石油交易必須用美元結(jié)算。這意味著任何國(guó)家買油都得備著美元，美元從此不用黃金擔(dān)保，靠全球每桶石油當(dāng)?shù)盅骸?/p>

后來(lái)美國(guó)金融市場(chǎng)越做越深越大，成了全球資本的“避風(fēng)港”。哪里亂，錢就往美國(guó)跑避險(xiǎn)——這就是為啥美國(guó)國(guó)內(nèi)越亂，頂層資本越賺得盆滿缽滿。

那底層人咋不反抗？不是沒(méi)憤怒，是憤怒的出口被堵死了。醫(yī)保跟工作綁一起，一失業(yè)就沒(méi)保障，誰(shuí)敢輕易離職罷工折騰？再加上種族、移民、文化戰(zhàn)爭(zhēng)這些議題天天吵，本來(lái)該一起懟經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的底層人，反而互相掐架，這哪是陰謀論？就是明擺著的結(jié)構(gòu)問(wèn)題。

不過(guò)這套機(jī)器也不是鐵打的。2025年歐盟拿1500億歐元搞自己的國(guó)防工業(yè)，還把美國(guó)企業(yè)排外了。這信號(hào)很明顯——美國(guó)靠全球亂賺錢的邏輯，開(kāi)始漏縫了。

美國(guó)的“強(qiáng)”從來(lái)不是社會(huì)治理好，反而是把“亂”持續(xù)轉(zhuǎn)化為利潤(rùn)，把底層成本轉(zhuǎn)嫁給中產(chǎn)和全球。這臺(tái)機(jī)器現(xiàn)在還在轉(zhuǎn)，但齒輪已經(jīng)開(kāi)始磨損壞了，能轉(zhuǎn)多久還真不好說(shuō)。

參考資料：人民日?qǐng)?bào)《美國(guó)社會(huì)分裂的深層根源》；新華社《美國(guó)醫(yī)療體系的系統(tǒng)性弊端》