導(dǎo)讀： “烏梅丸常有意外之效”，烏梅丸實(shí)為厥陰病主方，可治療諸多寒熱錯雜、撲朔迷離之癥，余國俊先生及其師承的經(jīng)驗(yàn)，又為烏梅丸證羽翼了許多。

思之再三，連擬數(shù)方，皆不如意

作者/余國俊

診斷現(xiàn)場

患者，女，48歲，1992年10月20日診。

患者1年多來肚臍兩側(cè)經(jīng)常作脹，入夜加重，劇時輾轉(zhuǎn)難寐；或雖倦極而昏昏似睡，亦每在凌晨2～3時許，肚臍兩側(cè)之腹壁脹急而高高膨起，因脹滿難忍，患者必披衣而坐，或下床散步，且自行揉按良久，待脹滿稍輕，方才漸漸入眠。

曾經(jīng)做驗(yàn)血、B超、ⅹ片、腸鏡等多項(xiàng)檢查，均未發(fā)現(xiàn)病灶，經(jīng)中西藥治療乏效。

刻診：癥如上述，面帶戚容，略呈青黃色，口苦咽干，納差，大便不成形、排出不暢，月經(jīng)先后無定期，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)，不任重按。

檢視歷服方藥，有用柴胡疏肝散、厚樸三物湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等疏肝行氣破氣者，有用香砂六君子湯合保和丸半補(bǔ)半消者，有用補(bǔ)中益氣湯塞因塞用者，共約40余劑，終乏一效。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例腹脹，脹在肚臍兩側(cè)，已歷1年多，諸方乏效。審證求因，腹脹，甚至腹壁高高膨起，必有滯氣壅塞于內(nèi)，則行氣破氣應(yīng)為正治。但已迭用疏肝行氣、消積破氣無效；反其道而行之，塞因塞用亦無效，堪稱頑固性腹脹。

[老師]本例頑固性腹脹，嚴(yán)格地說其病名應(yīng)是“瘨脹”。四診合參，其基本病機(jī)是木土失和，即肝膽與脾胃的整體功能失調(diào)。

具體言之，第一，腹脹在肚臍兩側(cè)，其病位顯然在肝經(jīng)。第二，凌晨2～3時為丑時，按“子午流注”學(xué)說，丑時為肝經(jīng)主令之時；腹脹特甚者，肝氣最旺而乘勢凌脾也。第三，面部略呈青黃色，口苦咽干，為肝氣旺而膽火郁，且逆而炎上。第四，納差，大便不成形，排出不暢，為中土因木乘而呈虛寒之象。

綜合觀之，屬肝氣旺、膽火郁、脾胃虛的綜合性證候。

忽憶10年前類似治驗(yàn)。遂投烏梅丸改湯一試。

且按烏梅丸原方各藥間之比例擬方：烏梅40g，北細(xì)辛9g，干姜15g，黃連6g，熟附片9（先煎），當(dāng)歸6g，焦黃柏9g，桂枝9g，紅參9g，川椒6g，3劑，水煎服。

效果：當(dāng)夜僅服頭煎，至凌晨肚臍兩側(cè)未再脹急而高高膨起，次晨起床自覺腹脹大減。服完3劑，腹脹完全消失。隨訪4年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]今老師僅出一烏梅丸原方，嚴(yán)格按照原方各藥間的比例擬方，竟然僅服頭煎即顯效，連服3劑腹脹全消！難怪江爾遜老先生常說“烏梅丸常有意外之效”。但烏梅丸中并無一味行氣破氣之藥，何以用之效若桴鼓？

[老師]依我之見，瘨脹一證，實(shí)為寒熱虛實(shí)混處。——若遵六經(jīng)辨證，則涉及厥陰、少陽、太陰、陽明四經(jīng)；若按臟腑辨證，則涉及肝膽脾胃四個臟腑。涉及面如此廣泛的木土失調(diào)證候，泛泛行氣破氣，或半補(bǔ)半消或塞因塞用，均為不曉此中三昧！

也正因此，對于該病來說，遣選對證之方大不易！——所幸烏梅丸方大異其趣。

方中重用烏梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝經(jīng)以斂肝瀉肝（肝以散為補(bǔ)，以斂為瀉）；又以川椒、細(xì)辛、干姜、熟附子、桂枝之辛溫剛燥，配黃連、黃柏之苦寒，則寒熱剛?cè)岵⒂�，泄厥陰而和少陽。�?fù)以人參、當(dāng)歸甘溫補(bǔ)陽明。

合而視之，烏梅丸確實(shí)堪稱從整體上綜合調(diào)節(jié)木土失和證候的最佳復(fù)方，所以治療本例頑固性腹脹，奏效快捷而出人意料。

[學(xué)生丙]據(jù)說老師治療脘腹脹、脅脹、小腹脹、肩背痛脹等諸多脹癥，凡屬于氣機(jī)壅塞者，即使不用烏梅丸，亦必于當(dāng)用方中，重加烏梅30-60g，屢奏捷效。用斂澀藥治療脹癥，在理論上也是說不通的。

[老師]烏梅一藥現(xiàn)代將其歸入斂澀藥類，僅記載其斂肺、澀腸、生津、安蛔之效，而不言其開通暢達(dá)之功。

考諸古籍，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂烏梅能“下氣”；《肘后方》謂烏梅可救治“心腹脹痛”；《本草綱目》引“龔氏經(jīng)驗(yàn)方”謂烏梅治“梅核膈氣”。凡此種種功效，非開通暢達(dá)氣機(jī)而何？古籍上原本有此記載，而拿到臨床上去驗(yàn)證，又果真如此，套一句文言說：“復(fù)奚疑乎！”

[學(xué)生乙]我注意到老師說本例的病名應(yīng)是“瘨脹”，不知這一冷僻病出于何書。

[老師]出于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》一書，原文是“厥陰氣至為瘨脹”；“濁氣在上，則生瘨脹”。查《辭�！方忉尅隘挕弊郑海╟hen嗔），脹起。即脹滿而鼓起。

有人說“濁氣在上則生瘨脹”好理解，而“厥陰氣至為瘨脹”不好理解。其實(shí)“濁氣在上”言其結(jié)果，“厥陰氣至”言其原因。

具體分析：厥陰屬肝，為風(fēng)木之臟；厥陰肝氣旺，則合少陽膽火侵凌陽明中土，致中土虛而失卻升清降濁之職，濁氣上逆而生瘨脹。這樣理解，便將原因與結(jié)果，即病因與癥狀統(tǒng)一起來了。

[學(xué)生甲]老師再三強(qiáng)調(diào)烏梅丸是從整體綜合調(diào)節(jié)土木失和證候的最佳復(fù)方，這一新穎提法我是第一次聽到。長期以來，在大家的印象中，烏梅丸是治療蛔厥證的專方。而中醫(yī)的蛔厥證，相似于西醫(yī)的膽道蛔蟲癥。這就大大限制了烏梅丸這一千古名方的使用范圍。

[老師]歷代不少醫(yī)家把烏梅丸視作蛔厥專方，說什么烏梅丸苦酸辛同用，使“蛔得酸則靜，得苦則下，得辛則伏”，說得活靈活現(xiàn)，好像親眼目睹，其實(shí)不過是假設(shè)或推測而已。

觀《傷寒論》烏梅丸方證條文最后有“又主久利”四字，清代傷寒名家柯韻伯據(jù)此而言曰：“看厥陰諸證與本方相符，下之利不止，又與‘主久利’句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”又曰：“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈止吐蛔一證耶�！�

現(xiàn)代中醫(yī)高校《傷寒論》教材亦完全采納柯氏的卓見，還進(jìn)一步指出：繼柯氏之后，《醫(yī)宗金鑒》、章虛谷等皆強(qiáng)調(diào)烏梅丸為厥陰正治之主方，是符合烏梅丸組方精神與臨床實(shí)際的。

本方重用烏梅，既能滋肝，又能泄肝，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則泄熱，是烏梅丸配伍意義的主要方面。另一方面辛與甘合，能夠溫陽；辛與苦合，又能通降，所以用于厥陰病陰陽兩傷，木火內(nèi)熾最為允當(dāng)。

[學(xué)生乙]把烏梅丸視作蛔厥專方確實(shí)違背了仲景本意。記得80年代初期江老曾撰文指出，后世醫(yī)家對蛔厥的理解也是有違仲景本意的。

[老師]江老提倡讀仲景之書，要奉原著為圭臬，一字一句都要弄個水落石出。

觀《傷寒論》厥陰病篇烏梅丸證（338條）原文：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔：今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”——?dú)v代醫(yī)家注解此條之蛔厥證，皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解，今則徑謂蛔厥與西醫(yī)之膽道蛔蟲癥相類似。

但江老治多例蛔厥，既不腹痛吐蛔，也不厥逆，卻與原文對蛔厥證“靜而復(fù)時煩……須臾復(fù)止”的生動描繪相符合。

如曾治某患兒，1歲半，麻疹愈后陣陣心煩。初診為麻后余熱，予養(yǎng)陰清心之劑不效，煩躁益頻。每見家人進(jìn)餐即索食，甫入口，煩躁大作，遍地滾爬呼叫，約1分鐘許復(fù)安靜如常。

江老親見此狀，恍然大悟曰：“此非蛔厥乎！”烏梅丸方證中描述蛔厥的特征為“今病者靜，而復(fù)時煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出……”與此患兒的癥狀特征完全符合。遂投烏梅丸改湯，去方中的桂、附、姜、辛等溫燥藥，加川楝子、檳榔、鶴虱等驅(qū)蟲藥。服1劑，次日大便下如污泥，中有蟯蟲無數(shù)，或死或活，從此不再煩躁矣。

江老又曾治某患兒，5歲，麻疹愈后陣陣煩躁，發(fā)作時咬人，甚至自咬手指手背，致令雙手化膿感染。入院后西醫(yī)診為“麻后腦病”，予鎮(zhèn)靜劑治療10余日無效。其煩躁亦以得食而作、須臾復(fù)止為特征，江老亦診為蛔厥，按法用烏梅丸加減治之，果連日不斷排出蛔蟲數(shù)十條，煩躁亦愈。

如果江老不能熟記烏梅丸方證原文，或雖能熟記，但臨證時“相對斯須，便處湯藥”，如何識得蛔厥真面目？江老說他每玩味烏梅丸方證條文時，未嘗不遙想仲景當(dāng)年，若非親見其癥狀特征，如何能描繪得如此形象生動、精細(xì)入微！

他曾指岀，古今注家對蛔厥的解釋也有至理而不可偏廢，但烏梅丸方證條文本為論述臟厥與蛔厥的區(qū)別，前者言“其人躁無暫安時”，后者言“病者靜而復(fù)時煩，須臾復(fù)止”。皆言煩言躁而未言疼痛與厥逆，如果我們一見“厥”字便意會為昏厥，則去道遠(yuǎn)矣。又前案系蟯蟲為患，可知蛔厥之蟲患，非只蛔蟲之一端也。若非躬親體察，焉能有此發(fā)現(xiàn)？

[學(xué)生乙]讀老師20多年前發(fā)表的運(yùn)用烏梅丸的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)多不用烏梅丸原方，而是用加減方。如用椒梅湯治小兒久瀉傷肝陰，用連梅湯治小兒久瀉傷腎陰等。

之所以如此，據(jù)說是老師早年受葉天士、吳鞠通影響很深，在用烏梅丸時，亦遵葉、吳慣例，多不用方中的桂枝、細(xì)辛、黃柏，是這樣的嗎？

[老師]是的。葉天士治療木邪犯土的瘧和痢，必用烏梅丸化裁，多不用方中的桂枝、細(xì)辛、黃柏；吳鞠通則一脈相承。

我早年對此不僅盲從，而且還“小心求證”，為之找理論根據(jù)，說什么這3味藥既不入厥陰肝經(jīng)和少陽膽經(jīng)，也不入太陰脾經(jīng)和陽明胃經(jīng)，用之無所裨益。

而閱歷漸多，方知理論歸理論，臨證時這3味藥，尤其是桂枝與細(xì)辛還是不去為妥。

曾治一媼，常年腹脹、嘈雜、胃灼熱，諸方少效，乃試用烏梅丸。因其熱象較明顯，便減去桂、附、姜、辛，服3劑效不彰；遂復(fù)入附、姜，又服2劑，效亦不佳；不得已將桂、辛一齊加入，即使用原方，1劑即奏顯效。

從此使用烏梅丸，無論有無熱象，均徑用原方不加減。

中藥歸經(jīng)理論認(rèn)為桂枝與細(xì)辛不入肝經(jīng)，臨床上卻未必如此。

曾治本院一媼，年近6旬，宿患腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，體質(zhì)很差，更苦于經(jīng)常小腹作脹，曾遍用消食行氣、疏肝解郁、溫陽補(bǔ)腎等方藥，毫無一效，失去治療信心。我診其脈，弦細(xì)而緊，舌淡紫，考慮為寒滯厥陰肝經(jīng)，試投當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，方中重用桂枝30g，北細(xì)辛20g（先煎半小時），僅服2劑，小腹脹全消。至今近10年，小腹偶爾作脹時，便照服此方1～2劑即消。

可見桂枝與細(xì)辛按歸經(jīng)理論不入肝經(jīng)，但病人服后卻是歸了肝經(jīng)的。有一句四方語說“理論是灰色的，而生活之樹是常青的。”中國人則說：“實(shí)踐出真知。”如此而已，豈有他哉！

本文摘自《中醫(yī)師承實(shí)錄—我與先師旳臨證思辨》，中國中醫(yī)藥出版社出版。作者/余國俊，轉(zhuǎn)載請注明出處。

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