很多上海市民對(duì)于2024年度“滬惠?！碑a(chǎn)品責(zé)任有哪些變化充滿好奇。

據(jù)了解，2024年度“滬惠?！币廊槐３?strong>129元/年不變，和往年一樣，聚集醫(yī)保目錄外保障，包含住院自費(fèi)醫(yī)療、國(guó)內(nèi)特藥、質(zhì)子重離子醫(yī)療、海外特藥、CAR-T治療五大保障，累計(jì)保額310萬(wàn)。

產(chǎn)品做了三大升級(jí)：第一，擴(kuò)展住院自費(fèi)治療費(fèi)用；第二，免賠額優(yōu)化最低至1萬(wàn)元；第三，增加國(guó)內(nèi)外特藥種類。

值得一提的是，“滬惠?！必?zé)任一連年升級(jí)，2024年基礎(chǔ)起付線已經(jīng)由首年的2萬(wàn)逐步下調(diào)到1.2萬(wàn)，連續(xù)三年投保且無(wú)理賠參保人免賠額最低將至1萬(wàn)元，在保障自費(fèi)藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，將治療費(fèi)納入保障范圍，進(jìn)一步降低自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

除了保障責(zé)任一，保障責(zé)任二、四、五涵蓋海內(nèi)外特藥、CAR-T前沿療法，也是連年升級(jí)，2024年責(zé)任二國(guó)內(nèi)特藥由原來(lái)36種擴(kuò)增至41種、責(zé)任四海外特藥由原來(lái)15種擴(kuò)增至28種、責(zé)任五CAR-T治療藥品由原來(lái)2個(gè)擴(kuò)至3個(gè)。

很多市民就問(wèn)了：“為什么滬惠保只賠付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呢？”

據(jù)了解，國(guó)際排名前20位的藥械企業(yè)當(dāng)中，絕大多數(shù)都將中國(guó)區(qū)的研發(fā)或者生產(chǎn)總部設(shè)在上海，上海作為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新醫(yī)療高地，很多創(chuàng)新藥械、創(chuàng)新技術(shù)都會(huì)在上海先行先試，比如質(zhì)子重離子、CAR-T治療技術(shù)等，但往往很多創(chuàng)新藥械價(jià)高且需要自費(fèi)，故為了讓更多的人能用得起、享受得到前沿醫(yī)療，“滬惠保”主要聚焦“自費(fèi)”醫(yī)療責(zé)任，重點(diǎn)滿足上海市民對(duì)于自費(fèi)創(chuàng)新醫(yī)療的需求。

以產(chǎn)品保障責(zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”為例，保障范圍為住院期間發(fā)生的經(jīng)上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的票據(jù)中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中的特定藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和特定治療費(fèi)，不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

有市民反饋醫(yī)保發(fā)票上的那些專業(yè)名詞，很多人都分不清楚，像是什么自負(fù)、自費(fèi)，常常是會(huì)混淆，記者也是請(qǐng)教了專業(yè)人士，以下面參保人A先生的發(fā)票為例：

2023年9月，根據(jù)參保人A先生住院28天，期間共發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用24.96萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)部分共計(jì)7.36萬(wàn)元（其中上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額6.2萬(wàn)元，個(gè)人自付部分1.16萬(wàn)元），其余17.6萬(wàn)元屬于個(gè)人“自費(fèi)”費(fèi)用，而這部分“自費(fèi)”費(fèi)用內(nèi)的藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)屬于2024年度“滬惠保”保障范圍。

A先生遞交理賠申請(qǐng)，經(jīng)“滬惠保”受理核算，自費(fèi)藥品2230元，手術(shù)耗材費(fèi)用16.9萬(wàn)元，符合保障范圍的費(fèi)用共計(jì)17.12萬(wàn)元，扣除免賠額1.6萬(wàn)元后按70%進(jìn)行理賠，最終獲賠金額10.86萬(wàn)元！后面2023年“滬惠?！崩碣r方案升級(jí)后，又增賠了2800元，合計(jì)賠付11.14萬(wàn)元！

從上述案例可以看到，A先生的近25萬(wàn)元的醫(yī)療發(fā)票費(fèi)用中，從醫(yī)保政策上簡(jiǎn)單分為三個(gè)部分，一是醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金支付6.2萬(wàn)元，也就是國(guó)家?guī)湍銚?dān)了，無(wú)需你額外支付，二是醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付1.16萬(wàn)元，要你自己掏錢（如果是城鎮(zhèn)職工，可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付），三是醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)17.6萬(wàn)元，也要你自己掏錢（不可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付），這部分屬于“滬惠保”保障范圍，A先生獲賠超11萬(wàn)元。

很多業(yè)內(nèi)專業(yè)人士都關(guān)心，做了這么大幅的升級(jí)，“滬惠?！钡目沙掷m(xù)性怎么樣。

事實(shí)上，“滬惠?！笔窃谏罨t(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，通過(guò)嚴(yán)密的精算體系，按照兼顧普惠性和持續(xù)性的原則進(jìn)行的精準(zhǔn)定價(jià)。比如將免賠額從首年2萬(wàn)降到今年最低1萬(wàn)元背后，是共保體通過(guò)提前3個(gè)月與醫(yī)保局溝通，入駐醫(yī)保中心，在數(shù)據(jù)安全的前提下，經(jīng)過(guò)多輪測(cè)算形成的產(chǎn)品方案，大幅提升惠及面超80%，讓更多百姓賠得到又能保證產(chǎn)品的可持續(xù)性。

特別是真對(duì)特藥的升級(jí)，我們采訪了“滬惠?！惫俜剑胖肋@是“滬惠?！钡挠眯乃?。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委最新公布數(shù)據(jù)，2020年上海新發(fā)癌癥病例8.5萬(wàn)例，發(fā)病率為576/10萬(wàn)，發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌。目前國(guó)內(nèi)上市的惡性腫瘤創(chuàng)新藥至少有一半高價(jià)藥未納入醫(yī)保，“滬惠保”國(guó)內(nèi)外特藥保障則持續(xù)聚焦高發(fā)癌種高價(jià)自費(fèi)新藥、進(jìn)口藥及特效藥，讓老百姓不再“談癌色變”。同時(shí)每年“滬惠保”藥品清單還會(huì)根據(jù)藥品納入醫(yī)保目錄情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保質(zhì)又保量。

值得一提的是，“滬惠保”今年還貼心升級(jí)了健康權(quán)益，購(gòu)買滬惠保后可以享受線上線下9折買藥的優(yōu)惠，不出險(xiǎn)也能受益！

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