作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王老太（100歲）因“氣促、胸悶痛2天”到區(qū)醫(yī)院住院治療，次日出院。出院當日轉(zhuǎn)至市醫(yī)院心血管區(qū)重癥監(jiān)護室住院治療，入院診斷為：急性非ST段抬高性心肌梗死、急性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、特發(fā)性（原發(fā)性）高血壓等。

次日晚19時，患者床上解小便時不慎跌倒在地板上，病歷記載后枕部見5cm×5cm頭皮血腫，少量滲血，予無菌紗塊壓迫后枕處血腫止血并平移患者至床上，考慮患者不排除顱腦外傷。當晚21時30分，患者出現(xiàn)呼之不應、意識水平下降、頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的現(xiàn)象。

第3日下午15時左右，患者出現(xiàn)心率、血壓下降，血氧飽和度測不出，心臟聽診未聞及心音，經(jīng)搶救無效死亡。最后診斷：創(chuàng)傷性腦疝、創(chuàng)傷性硬膜下出血（右側(cè)額顳頂部）、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、特發(fā)性（原發(fā)性）高血壓等。當日，醫(yī)院為患者家屬出具死亡證明，死亡原因為創(chuàng)傷性腦疝，未尸檢。

患方認為，患者在重癥監(jiān)護室全程由醫(yī)護人員進行監(jiān)管、護理，因市醫(yī)院過錯導致患者跌倒造成創(chuàng)傷性腦疝而死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計41萬余元。

法院審理

訴訟中，經(jīng)法院釋明利害關(guān)系，醫(yī)患雙方均明確不申請醫(yī)療損害鑒定。市醫(yī)院辯稱，由于患方放棄尸檢，患者的死亡原因未經(jīng)過準確的法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理死亡鑒定，從客觀上雖病歷資料完整但鑒定檢材不充分，無法進行司法鑒定并真實、客觀反映本案醫(yī)療損害情況，應由原告承擔舉證不利的后果。

法院查明，搶救并死亡記錄中參加搶救的人員主治醫(yī)師兩名、主管護師和護師各一名及實習生等，但記錄上只有一名主治醫(yī)師簽名。死亡病例討論記錄參加討論的人員有副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護師等八人，只有兩人簽名。另外，市醫(yī)院確認事發(fā)時患者要求小便，護士給予便盆，并在旁看護，患者自覺有人在旁看著解小便難堪，要求倒開水飲，護士在病床旁邊倒水時摔倒，當時，患者在重癥監(jiān)護室治療等事實。

法院認為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。本案患者死亡原因并非其入院治療的病因，醫(yī)方在診療過程中，護士的看護行為未盡注意義務(wù)且病程記錄、死亡病例討論記錄上缺少醫(yī)生、醫(yī)護人員的簽名等方面綜合分析，醫(yī)院在診療過程中存在過錯，認定市醫(yī)院對患者的死亡承擔10%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計3萬余元。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?；颊咿k理了住院手續(xù)后即與醫(yī)院建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方均應履行相應的合同義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)除了對患者進行診療外，還負有相應的管理義務(wù)。

患者如果在診療過程中因醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者人身損害的，就會發(fā)生侵權(quán)責任與違約責任競合的情況。從法律競合的角度講，選擇何種案由進行起訴的決定權(quán)在于患者一方，因此，患方既可以向醫(yī)療機構(gòu)提起侵權(quán)之訴，也可以提起合同違約之訴。本案中，患者在重癥監(jiān)護室治療期間摔傷，因創(chuàng)傷性腦疝而死亡，患者家屬提起侵權(quán)之訴要求市醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任。

依據(jù)民事訴訟舉證原則，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，在法院作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果?；颊咚劳?，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢......尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。

這里的前提條件是“醫(yī)患雙方對死因有異議”，因此，并非每個涉及患者死亡案件都要進行尸檢，同時，尸檢也不是進行醫(yī)療損害鑒定的前提條件。本案中，患者摔傷事實明確，醫(yī)方亦根據(jù)患者的病情確認患者死亡原因為創(chuàng)傷性腦疝，患者家屬對死因沒有異議，故此醫(yī)方辯稱患方放棄尸檢，應由患方承擔不利的后果的要求沒有得到法院的支持。

另外，本案還涉及病程記錄、死亡病例討論記錄上缺少醫(yī)務(wù)人員簽名的問題。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。簽名是確保記錄真實性、完整性和專業(yè)性的重要環(huán)節(jié)，可以證明相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與了搶救過程或者討論，同時有助于保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的可追溯性。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）