作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生（85歲），1月前午睡后，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙下肢活動不利、言語不清到社區(qū)醫(yī)院治療，頭顱CT示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，給予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、適當(dāng)控制血壓等綜合治療，病情平穩(wěn)后回家休養(yǎng)。為進一步康復(fù)與治療，到中醫(yī)醫(yī)院住院治療，病程記錄記載，現(xiàn)癥見：患者神清，精神可，飲食、飲水偶有嗆咳。初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)后遺癥，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：1、腦梗死，2、高血壓病3級（很高危），3、腦萎縮，4、前列腺增生。

入院當(dāng)日，醫(yī)院即對患者實施穴位貼敷、電針、紅外線、低頻脈沖電治療、頭皮針、氣壓治療。一般護理記錄單記載，患者入院次日6:00晨起神清，生命體征平穩(wěn)；10:00巡視病房，患者精神可；15:00巡視病房，測Ｔ39.8℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9ｇ肌注，繼觀。搶救記錄單顯示“18:30體溫38.5℃，心律59次／分，呼吸15次／分，血壓101/60ｍｍHg，血氧飽和度80%。病情及治療：隨機血糖12.4 mmol/L；19:42心電圖呈直線宣布臨床死亡”。醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，載明“死亡原因呼吸循環(huán)衰竭”，未尸檢。

患者親屬認(rèn)為，住院次日上午摸患者頭感覺發(fā)熱，就提醒護士，下午發(fā)現(xiàn)仍然發(fā)熱，測體溫已是高熱39.3℃，醫(yī)院沒有第一時間用藥，且用藥的種類也是錯誤的，根據(jù)化驗單，患者有泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)該首選喹諾酮類的藥物，而醫(yī)院用頭孢類的藥物，達(dá)不到治療效果，延誤了治療時機；血常規(guī)中性粒細(xì)胞84.9%，是細(xì)菌感染，而不是病毒感染，醫(yī)院卻給予感冒病毒顆粒；患者在高熱的情況下，如果伴隨大量流汗會導(dǎo)致電解質(zhì)流失，出現(xiàn)心律失常，醫(yī)院給予24小時心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)有心律失常，沒有第一時間追查電解質(zhì)是否出現(xiàn)問題，沒有追查出現(xiàn)心律失常的原因，沒有基本的搶救措施，醫(yī)院的一系列醫(yī)療過錯行為最終導(dǎo)致了患者死亡，起訴要求中醫(yī)醫(yī)院賠償各項損失共計38萬余元。

法院審理

訴訟中法院以患方提交的病歷復(fù)印件作為鑒定材料，先后委托了三家鑒定機構(gòu)，其中兩家以超出其技術(shù)條件和鑒定能力為由，不予受理。一家要求補充患者住院的全套住院病案、全部影像學(xué)資料、死亡診斷證明等相關(guān)材料。因醫(yī)院未提交補充材料，鑒定機構(gòu)以未行尸檢，未能補充住院的全套住院病案、死亡診斷證明相關(guān)材料，僅以現(xiàn)有材料無法完成委托事項為由，不予受理。

一審法院認(rèn)為，患者的病案無首頁、尾頁、無死亡記錄，中醫(yī)醫(yī)院有義務(wù)向鑒定機構(gòu)提供，醫(yī)院也未舉證證明其向原告進行了尸檢告知，存在未告知患方尸檢規(guī)定的過錯，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)對本案無法鑒定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?？紤]患者已達(dá)85歲高齡且有腦梗死、高血壓病3級等基礎(chǔ)疾病的情況，酌定中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)50%賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計19萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，患者就診時神志清楚，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。查體心肺功能正常、心電圖無心律不齊。入院時唯一異常為血壓高175/103mmHg，該血壓是剛到醫(yī)院立刻測量故非真實血壓。第2日血壓142/93mmHg，可以證明，也與平時血壓相符合。故高血壓（極高危）診斷不成立。醫(yī)院、醫(yī)生和護士存在未按診療科目開展診療活動、未按執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療業(yè)務(wù)、非法允許未變更執(zhí)業(yè)醫(yī)院手續(xù)的護士在醫(yī)院方從事護理活動、病歷填寫不完整、沒有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名等多處過錯?；颊咚劳龊?，醫(yī)院先是阻礙封存病歷，后又在原審中聲稱病歷丟失，惡意不出示原始病歷，毀滅重要證據(jù)，妨害鑒定進行，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為，患者死亡后，雙方在復(fù)印封存病歷過程中發(fā)生爭執(zhí)，患方曾報警，在此過程中，醫(yī)院告知了患方尸檢的相關(guān)規(guī)定，且患者的女兒就是三甲醫(yī)院的醫(yī)生，完全明白尸檢對查明患者死亡具體原因的實際意義?；挤綇?fù)印病歷后將病歷鎖起來并將鑰匙帶走，鑒定過程中醫(yī)院也同意以患方提交的病歷復(fù)印件作為鑒定依據(jù)，已盡到了應(yīng)盡的義務(wù)。患者年事已高，其死亡是多項疾病發(fā)作的自然轉(zhuǎn)歸，醫(yī)院治療措施得當(dāng)，無過錯。

二審法院認(rèn)為，涉案病歷封存于醫(yī)院鐵皮柜中，雖由患方把控鑰匙，但不影響醫(yī)療機構(gòu)妥善保管的義務(wù)，醫(yī)院稱在搬遷時遺棄了該鐵皮柜，違反了其法定義務(wù)。醫(yī)院雖主張已進行了尸檢告知，但未提供證據(jù)證明，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。至于患者女兒是否為三甲醫(yī)院醫(yī)生，不免除醫(yī)療機構(gòu)的法定告知義務(wù)。一審法院結(jié)合患者85歲高齡且患有多種基礎(chǔ)疾病等事實的基礎(chǔ)上進行考量，并無不當(dāng)，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，這表明在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中一般適用過錯責(zé)任歸責(zé)原則。作為患者一方除了應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)外，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、過錯與損害之間具有因果關(guān)系方面證據(jù)，不能提交的，要及時向人民法院提出醫(yī)療損害鑒定申請，通過鑒定的方式來完成舉證。

同時，法律在過錯責(zé)任歸責(zé)原則之外亦規(guī)定了例外情形，醫(yī)療機構(gòu)有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； 遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。對于病歷資料的推定過錯問題，原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了“偽造、篡改或者銷毀”病歷資料三種行為?！吨腥A人民共和國民法典》基于衛(wèi)生行政法律規(guī)范對醫(yī)療機構(gòu)的病歷保管有著明確的時間要求，將“銷毀病歷資料”修改為“違法銷毀病歷資料”，并增加了“遺失”的情形。

實踐中醫(yī)療機構(gòu)不按照規(guī)定保管病歷，或者謊稱病歷已經(jīng)遺失而拒不提供，一方面反映了醫(yī)療機構(gòu)的惡意，另一方面使患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，此時再讓患方承擔(dān)舉證責(zé)任顯然已不合理。因此，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。此處應(yīng)注意的是，推定過錯并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。我國《民法典》所規(guī)定的違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，只是醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的表面證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定并不是等同的概念，作為醫(yī)療機構(gòu)也可以提出證據(jù)反證己方?jīng)]有過錯。

作為醫(yī)療機構(gòu)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，告知患方解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定；有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定?；颊咚劳龅?，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定，以及保管封存的病歷資料等均是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)。本案中，雖然存放封存病歷的鐵皮柜鑰匙在患方手中，但是鐵皮柜依然在醫(yī)方的管理之下，醫(yī)方對封存病歷負(fù)有法定的保管義務(wù)，醫(yī)方自稱在搬遷時遺棄了封存病歷的鐵皮柜，導(dǎo)致患方質(zhì)疑其惡意不出示原始病歷，毀滅重要證據(jù)。關(guān)于尸檢告知義務(wù)問題，醫(yī)方在沒有向法院提交證據(jù)證明依法告知的前提下，僅以患者女兒是三甲醫(yī)院的醫(yī)生抗辯其應(yīng)盡的尸檢告知義務(wù)，顯然難以得到法院的支持。故此，一審法院基于醫(yī)方的上述違法行為，認(rèn)定其應(yīng)對本案無法鑒定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，同時也是人民法院認(rèn)定案件事實，明確責(zé)任的重要證據(jù)，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范是其本質(zhì)要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實，嚴(yán)格遵守病歷管理制度，規(guī)范書寫并保存病歷，避免類似案例的重演。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）