WHO提出全球在“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”的目標(biāo)，屆時(shí)病毒性肝炎新發(fā)感染率要減少90%，病死率減少65%，診斷率達(dá)到90%，診療率80%[1]。

“7.28世界肝炎日”！今年是第14個(gè)世界肝炎日。我國(guó)提出的主題是“消除肝炎，積極行動(dòng)”。

為了徹底消除肝炎的危害，并如期達(dá)成世界衛(wèi)生組織（WHO）所設(shè)定的消除病毒性肝炎的宏偉目標(biāo)，疾病預(yù)防控制人員、疫苗接種醫(yī)生以及臨床醫(yī)師們正夜以繼日地不懈努力著。

下面，請(qǐng)跟隨我一同深入了解病毒性肝炎。我們將探討它的定義，了解它是如何傳播的，并學(xué)習(xí)如何有效預(yù)防病毒性肝炎！

01

肝炎病毒每一個(gè)都不是善茬！

病毒性肝炎是以肝臟損害為主的全身性傳染病，嚴(yán)重威脅著人類健康。

常見的肝炎病毒有5“兄弟”，分別為甲、乙、丙、丁、戊，它們分別屬于不同的病毒科，除乙型為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。

對(duì)肝臟侵害引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。病毒性肝炎屬于國(guó)家《傳染病防治法》中法定乙類傳染病。[2]

02

病毒性肝炎如何危害人類？

防治病毒性肝炎主要采取控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等綜合性措施。[2]

（一）控制源頭，攔截通道：

甲肝和戊肝：多為急性感染，對(duì)甲肝與戊肝患者要實(shí)行隔離以控制傳染源。

甲肝：急性期患者應(yīng)隔離至病后3周，幼托機(jī)構(gòu)的患者需隔離至肝功能正常，病原學(xué)標(biāo)志物（HAV-IgM抗體）轉(zhuǎn)為陰性。

戊肝：感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗體分為IgM和IgG。

如果抗HEVIgM陽(yáng)性，提示急性感染；

患者IgG陽(yáng)性，同時(shí)IgM陰性，一般表示曾經(jīng)感染戊肝病毒，現(xiàn)在處于恢復(fù)期或已痊愈，或接種過戊肝疫苗；

如果患者IgG與IgM都陽(yáng)性，表示近期感染為疾病傳染期。

戊肝整體病情比甲肝嚴(yán)重。病死率也比甲肝高，患者排毒癥狀主要發(fā)作時(shí)間在4周之內(nèi)，所以戊肝隔離期大約4周。

甲肝與戊肝傳播方式相同，主要經(jīng)糞—口途徑傳播。

病毒污染水源、食物、海產(chǎn)品（如蚶、蠣等貝類）、食具等引起暴發(fā)流行。因此，要加強(qiáng)飲食、飲水和環(huán)境衛(wèi)生管理，加強(qiáng)健康教育，講究個(gè)人衛(wèi)生，把住“病從口入”關(guān)。[2]

乙肝、丙肝和丁肝的傳染源：

是急、慢性患者和病毒攜帶者。

防控措施主要是針對(duì)如何有效地預(yù)防乙肝和丙肝病毒的感染。

乙肝、丙肝、丁肝的傳播途徑相似，主要經(jīng)血液、血制品、母嬰、性接觸、不安全注射等傳播。

丁型是缺陷病毒，必須在乙肝病毒的輔助下才能復(fù)制，預(yù)防乙肝的措施也適用于預(yù)防丁肝。

丙肝：由于丙型肝炎病毒的免疫原性弱，具有不同的基因型以及毒株的高變異性，使丙肝疫苗研制困難很大，目前尚沒有上市使用的丙肝疫苗[2]。

切斷乙肝、丙肝、丁肝的傳播途徑，做好如下幾點(diǎn)很重要：

①輸血前的篩選：對(duì)獻(xiàn)血員及血制品均應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查。盡量給患者輸單份血，不用或少用合并血；

②廣泛接種乙肝疫苗：這是最終消滅HBsAg攜帶狀態(tài)的有力措施，也是控制丁肝感染切實(shí)可行的方法；

③防止與乙肝及丙肝攜帶者之間的接觸，切斷丙肝的傳播途徑[2]。

（二）惡毒、狡猾、又難治的肝炎病毒

肝臟—人體“加工廠”

能生產(chǎn)以下人體必需物質(zhì)，分泌膽汁、存儲(chǔ)糖原，調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，制造血液，排毒解毒，促使身體新陳代謝。如果肝臟病了，人體的消化和免疫功能發(fā)生異常。

肝臟病了

會(huì)出現(xiàn)如下異常，厭油、疲乏、食欲減退、肝功能異常、黃疸甚至肝區(qū)疼痛、肝掌、蜘蛛痣、消化道出血等。

病毒性肝炎的特點(diǎn)

傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、疾病譜廣等等。

甲型和戊型肝炎，一般為急性感染，盡管病情兇險(xiǎn)，但臨床預(yù)后較好[2]。

肝癌三部曲

乙、丙則不然，慢性感染居多，癥狀也不明顯，貌似與正常人無(wú)異樣，實(shí)則很毒辣，遠(yuǎn)期露出青面獠牙—肝硬化和肝細(xì)胞癌。

有人會(huì)說，醫(yī)生嚇唬人！大數(shù)據(jù)告訴你真相：

①乙肝：乙肝專檢娃娃欺負(fù)，剛出生的娃娃感染乙肝病毒，85%～95%會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋胃腥荆M(jìn)一步發(fā)展為慢性乙型肝炎；

經(jīng)過5年，有12%～25%的人發(fā)生肝硬化；

再經(jīng)過5年，有6%～15%感染者可發(fā)展為肝癌。

如果成年人感染，5%～10%的感染者可發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，

經(jīng)過5年，其中20%～23%的感染者可發(fā)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植，甚至發(fā)展為肝癌[3]。

丙肝呈全球性流行，歐美等國(guó)家居多。我國(guó)第五次全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗HCV流行率為0.28%。

感染丙肝病毒后，若6個(gè)月不能清除掉則轉(zhuǎn)為慢性丙肝，丙型肝炎慢性化率為55%～85%。

丙肝所致肝細(xì)胞癌發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，5-15%的一般慢性患者20年后會(huì)發(fā)展為肝硬化，一旦發(fā)展為肝硬化，肝細(xì)胞癌的年發(fā)生率為2%～4%。

肝硬化和肝細(xì)胞癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因[2]。

提示：丙肝抗HCV是丙肝病毒感染性標(biāo)志，不是保護(hù)性抗體。與乙肝表面抗體所表達(dá)的意義不同[2]。

病毒性肝炎難治！

甲肝與戊肝均急性起病，大多不轉(zhuǎn)為慢性，臨床治療相對(duì)容易。

乙肝很難治愈！

很多人不能理解，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)，小小乙肝有何難治？

乙肝發(fā)病機(jī)理都很復(fù)雜。

①、乙肝病毒很狡猾，容易變異以躲過抗病毒藥的追殺；

②、乙肝病毒不是直接侵害肝臟，而是與肝細(xì)胞發(fā)生槍戰(zhàn)——免疫反應(yīng)，而損傷肝細(xì)胞；

③、乙肝病毒進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，形生cccDNA結(jié)構(gòu)并以此復(fù)制病毒，cccDNA扎根在肝細(xì)胞內(nèi)[4]；

抗病毒藥物奈何不了它，所以目前藥物只能抑制病毒復(fù)制使肝損傷最小化，延緩肝硬化和肝癌的發(fā)生[2]，而不可以完全治愈。

丙肝隱蔽性很強(qiáng)！

丙肝一般隱性感染，感染后在很長(zhǎng)一段時(shí)間沒有癥狀或僅輕微不適，不思飲食等非特異性癥狀，因此，丙肝不容易被發(fā)現(xiàn)[2]。

一旦自覺癥狀明顯，病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，而且慢性丙肝演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化，肝癌的速度較乙肝病毒引起來得快，發(fā)生比例也高[2]。

但是，丙肝可以用干擾素和抗病毒藥物治療，只要積極規(guī)范的抗病毒治療，是可以痊愈的。

（三）保護(hù)易感人群

接種疫苗是預(yù)防病毒性肝炎的最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。

A-甲型肝炎和戊型肝炎免疫：

甲型肝炎的免疫策略：有被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫兩種。

①、被動(dòng)免疫[2]：對(duì)甲肝易感的接觸者，可在接觸后兩周內(nèi)，接種人胎盤血丙種免疫球蛋白或接種人血丙種免疫球蛋白，可防止發(fā)病或減輕癥狀。（具體藥用計(jì)量參考藥品說明書）

②、主動(dòng)免疫[5]：根據(jù)《江蘇省疫苗接種方案（2021年版）》甲肝疫苗有減毒活疫苗和甲肝滅活疫苗。

甲肝減毒活疫苗：18月齡接種1劑，皮下注射，0.5ml或1ml（按照相應(yīng)說明書使用）。注意事項(xiàng)：注射免疫球蛋白后應(yīng)間隔不小于3個(gè)月才能使用該疫苗。

甲肝滅活疫苗：共接種2劑次，18月齡和24月齡各接種1劑次。肌肉注射，0.5ml。

（按語(yǔ)：甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗，各省有免疫規(guī)劃或非免疫規(guī)劃之別，具體按各省規(guī)定執(zhí)行。）

戊肝疫苗

戊肝疫苗是由基因工程大腸埃希菌中表達(dá)的戊型肝炎病毒結(jié)構(gòu)蛋白經(jīng)純化、復(fù)性并加鋁佐劑混合后制成[5]。

戊肝疫苗為非免疫規(guī)劃疫苗，16歲及以上人群可按需自費(fèi)進(jìn)行接種，接種程序?yàn)?、1、6月共接種3劑次。

普通免疫球蛋白預(yù)防戊肝無(wú)效[2]。

B-乙型肝炎的免疫策略：

鑒于目前尚無(wú)有效的藥物可以完全治愈乙肝，根據(jù)WHO的乙型肝炎疫苗立場(chǎng)文件，我國(guó)將乙肝的防控重點(diǎn)放在乙肝的預(yù)防上即接種乙肝疫苗。

乙肝疫苗也是WHO認(rèn)定的第一支預(yù)防肝癌的疫苗。

乙肝免疫可分主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫方法。

由于乙肝潛伏期較長(zhǎng)，因此，乙肝疫苗不僅可用于暴露前預(yù)防，也可用于暴露后預(yù)防。

主動(dòng)免疫[5]：

我國(guó)乙肝疫苗已納入兒童免疫規(guī)劃，新生兒接種程序?yàn)椋?、1、6。

即在寶寶出生24小時(shí)內(nèi)即接種第1針乙肝疫苗、1月齡接種第2針、6月齡接種第3針。

接種途徑：上臂三角肌肌內(nèi)注射。

接種計(jì)量：重組（酵母）乙肝疫苗，每劑次10ug，無(wú)論產(chǎn)婦HBsAg陽(yáng)性或陰性，新生兒均接種10ug重組（酵母）乙肝疫苗；

HBsAg陽(yáng)性媽媽的寶寶接種要點(diǎn)：

HBsAg陽(yáng)性媽媽所生的寶寶出生后肌內(nèi)注射100IU乙肝免疫球蛋白，同時(shí)在不同（肢體）部位接種第1 劑乙肝疫苗。

HBsAg陽(yáng)性或不詳媽媽所生的寶寶出生12小時(shí)內(nèi)盡早接種第1針乙肝疫苗；其所生的低體重兒（體重＜2000g）出生后盡早接種第1劑乙肝疫苗，并在寶寶滿1月齡、2月齡、7月齡時(shí)按程序再接種3劑乙肝疫苗；

危重癥新生兒，如極低出生體重兒（體重＜1500g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，在生命體征平穩(wěn)后盡早接種第1 針乙肝疫苗。

其他人群乙肝疫苗免疫程序：

其他未免疫、特殊健康等高危人群接種3劑，第0、1、6月各接種1劑。

重組乙肝疫苗（漢遜酵母）

10μg疫苗適用于乙肝易感者；

20μg疫苗適用于≥16歲以上乙肝易感者。

重組乙肝疫苗（釀酒酵母）

10μg疫苗適用于16歲以下乙肝易感者；

20μg疫苗適用于≥16歲以上乙肝易感者；

60ug疫苗適用于對(duì)乙型肝炎疫苗常規(guī)免疫無(wú)應(yīng)答的16歲及以上年齡的乙型肝炎易感者，詳見疫苗使用說明書。

國(guó)家十二五、十三五重大專項(xiàng)課題研究顯示，2針60μg在≥16歲以上乙肝易感者效果非劣效于3針20μg。

重組乙肝疫苗（CHO細(xì)胞）

一般易感者接種10μg/劑次或20μg/劑次。

乙肝疫苗適用于未接種或未全程接種乙肝疫苗或接種史不詳者，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群。

推薦以下重點(diǎn)人群使用乙肝疫苗：

存在性暴露風(fēng)險(xiǎn)人群：性工作者、多個(gè)性伴侶、性伴為HBsAg陽(yáng)性者等；

存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)人群：如醫(yī)務(wù)人員、接觸血液及血液制品人員、幼托機(jī)構(gòu)工作人員、接受輸血治療患者、集體住宿的大學(xué)生人群；

存在經(jīng)皮膚和黏膜暴露血液風(fēng)險(xiǎn)的人群：吸毒人群、乙肝表面抗原陽(yáng)性或乙肝患者的家庭成員、易發(fā)生外傷人群；

有基礎(chǔ)疾病的人群：如糖尿病患者、慢性腎功能衰竭做血液透析者和器官移植患者、HIV陽(yáng)性和其他免疫受損個(gè)體，無(wú)免疫的游客以及懷孕和哺乳期婦女都應(yīng)該接種乙肝疫苗。

被動(dòng)免疫：

暴露乙肝病毒后的預(yù)防接種[5]。

對(duì)經(jīng)皮膚（針刺、咬傷、劃傷）或黏膜（眼結(jié)膜、口腔黏膜等）接觸乙肝患者血液的意外事故，應(yīng)立即檢測(cè)HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。

根據(jù)暴露者的不同情況，采取不同的處理措施。

未接種過乙肝疫苗的暴露者

在暴露后12小時(shí)內(nèi)注射HBIG 200~400IU，注射越早越好，并同時(shí)在不同部位接種第1劑乙肝疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月后接種第2、3劑。若以往檢測(cè)為HBsAg陽(yáng)性者可不必接種。

已接種過乙肝疫苗，但未完成全程免疫的暴露者

應(yīng)注射HBIG，并按免疫程序完成接種。

對(duì)已接種乙肝疫苗，已經(jīng)產(chǎn)生抗-HBs者，應(yīng)根據(jù)抗體水平而定

若抗-HBs≥10mIU/ ml，可不必處理；

＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種第1劑乙肝疫苗（20μg），間隔1個(gè)月和6個(gè)月后接種第2、3劑（各20μg）。

03

乙肝兩對(duì)半檢查結(jié)果你會(huì)看嗎？

門診上常常有人拿著兩對(duì)半化驗(yàn)結(jié)果咨詢：需要接種乙肝疫苗嗎？我這張檢驗(yàn)報(bào)告是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)？我已經(jīng)是慢性乙肝患者了，需要吃藥嗎？

抗—HBs陽(yáng)性、弱陽(yáng)性、陰性結(jié)果，或者是多少數(shù)值，該如何判斷？

WHO乙肝疫苗立場(chǎng)文件中認(rèn)為，如果抗-HBs 滴度＞10mIU/ml可作為保護(hù)性標(biāo)志[6]，但是，抗體滴度會(huì)隨著時(shí)間下降，對(duì)于一般人群達(dá)到這個(gè)值可以不接種乙肝疫苗，如果發(fā)現(xiàn)低于這個(gè)值，請(qǐng)及時(shí)接種乙肝疫苗。

通常認(rèn)為，乙肝抗體滴度＞100mIU/ml為正常應(yīng)答，證明獲得了保護(hù)性抗體；

乙肝抗體滴度10mIU/ml-100mIU/ml之間為弱陽(yáng)性，即為低應(yīng)答；

乙肝抗體滴度＜10mIU/ml為陰性，即為無(wú)應(yīng)答。

低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答人群都有感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群。

友情提醒

要如期達(dá)到WHO《2030消除病毒性肝炎的目標(biāo)》，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。

一般人群：未接種甲肝疫苗、戊肝疫苗接種和乙肝疫苗者主動(dòng)接種疫苗，對(duì)乙肝疫苗未完成全程免疫者，完成未接種部分，對(duì)乙肝抗體滴度＜10mIU/ml者予以加強(qiáng)免疫。

對(duì)甲肝和戊肝，勤洗手、注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，勿吃不潔食物、水等，嚴(yán)把“病從口入關(guān)”。

對(duì)乙肝、丙肝和丁肝：慎用血和血制品；避免去不正規(guī)的醫(yī)院以及美容就診；孕婦產(chǎn)檢HBsAg陽(yáng)性者，要抗病毒治療，早期干預(yù)，阻斷宮內(nèi)感染；杜絕不良性行為。

加強(qiáng)體檢，一旦發(fā)現(xiàn)感染肝炎病毒，立即正規(guī)抗病毒治療。

開展慢性乙肝和慢性丙肝的篩查，做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)查盡查、應(yīng)治盡治。

對(duì)嬰幼兒慢性乙肝患者，盡早予以規(guī)范的抗病毒治療。

消除病毒性肝炎是疾控、接種醫(yī)生和臨床醫(yī)生的責(zé)任也是全民配合協(xié)作的義務(wù)，全社會(huì)上下通力合作，肝炎病毒看你往哪里逃！

參考資料

[1]慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

[2]《病毒性肝炎問題與解答》主編 陸偉 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015

[3]《疫苗應(yīng)用與安全問答》主編 刁連東 翟如芳 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2017.3

[4] 華北制藥金坦生物《常見乙型肝炎疫苗接種問題》

[5]《江蘇省預(yù)防接種方案（2021年版）》

[6]乙肝疫苗WHO立場(chǎng)文件（2017年7月更新）

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