作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者戴先生（52歲）7年前因“間斷右上腹脹痛半月余”為主訴入附屬醫(yī)院住院治療22天，經(jīng)該院檢查、會診，診斷病情為：肝惡性腫瘤、后天性腎囊腫、肝囊腫，采取介入治療經(jīng)肝動脈造影及化療栓塞手術治療。一月后復查，該院以“肝管惡性腫瘤”收住該院，診斷病情為：1.惡性腫瘤介入治療；2.肝惡性腫瘤；3.左腎囊腫。后多次在該院進行放射治療。首次入院9個月后，該院建議完善肝穿刺活檢術，患者拒絕肝穿刺活檢術，并簽字。

5年后，患者以右上腹間斷疼痛5年到市醫(yī)院治療，門診以“肝占位性質待定、血管瘤”收入院，經(jīng)會診并征得患者同意后，行“擴大右半肝切除術+膽管修補術+膈肌修補術+腸粘連松解術+膽囊切除術+腔靜脈修補術+腹腔沖洗檢查術”手術治療，住院62天后出院，出院診斷為：1.肝泡型包蟲?。?.肝泡球蚴肺轉移；3.梗阻性黃疸；4.膽囊結石慢性膽囊炎；5.營養(yǎng)不良低蛋白血癥；6.胸腹水；7.水電解質平衡紊亂；8.左腎囊腫；9.雙肺氣腫。后患者多次住院治療，1年半后在家中死亡。居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書載明，患者因“肝包蟲-呼吸衰竭”死亡。

患方認為附屬醫(yī)院誤診誤治，對患者放療治療25次，延誤了治療時機，對患者身體造成嚴重損害，將附屬醫(yī)院及第三人市醫(yī)院訴至法院，要求附屬醫(yī)院賠償各項損失共計100余萬元。

法院審理

鑒定意見認為，根據(jù)住院病歷記載及外院CT及入院檢查結果，醫(yī)方診斷“肝癌”的三項標準不符合，違反了肝癌診斷的診療技術規(guī)范，存在誤診。由于診斷錯誤，隨后采取的治療存在誤治。醫(yī)方在無典型影像學征象、腫瘤標記物未見異常、無病理組織學診斷前提下作出“肝癌”的明確診斷，未將該實際情況告知患者，在肝動脈造影過程中，未見有確切的腫瘤和腫瘤血管染色，造影征象不支持肝癌診斷的情況下，醫(yī)方選擇的肝動脈化療栓塞不符合診療技術規(guī)范，同時醫(yī)方也未將病情向患者告知并獲得知情同意，違反了告知和知情同意的注意義務，也違反了風險預見和結果回避的注意義務?；颊叩谒拇巫≡浩陂g拒絕肝穿刺活檢，未能積極配合醫(yī)方進一步明確診斷措施，喪失了明確診斷的機會。自身存在一定過錯。

醫(yī)方過錯對患者病情延誤及死亡均產生了不同程度的影響，就誤診誤治而產生的醫(yī)療成本而言，過錯與治療產生的醫(yī)療成本之間存在直接因果關系，參與度為100%?；颊咴卺t(yī)方治療9個月，在隨后的5年確診肝包蟲及其2年后死亡，這9個月的治療（化療）及延誤診斷對患者影響有多大，尤其是死亡后果（單純性肝包蟲，早發(fā)現(xiàn)早治療一般不會發(fā)生死亡）難以從專業(yè)技術層面對參與度作出量化的判斷，該參與度建議委托方自行酌情裁量。

一審法院認為，對鑒定意見中醫(yī)方診療過程存在過錯及導致產生醫(yī)療成本的因果關系參與度為100%的意見，予以采信。患者在附屬醫(yī)院處治療9個月，醫(yī)方對患者病情的錯誤判斷、采取錯誤的治療方式，耽誤了患者真實疾病的治療，且對患者多次進行放化療，嚴重損害了患者的健康，對患者最終因自身疾病導致死亡存在一定的影響?；颊叽嬖诰芙^采取肝穿刺活檢導致未能進一步明確診斷的過錯，酌情確定醫(yī)方的過錯行為對患者的死亡后果參與度為40%，判決附屬醫(yī)院賠償患者各項損失共計59萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認為，患者死亡的直接原因是第三人市醫(yī)院對其手術造成肌體損傷，并非在其處住院診療導致?；颊呦群笤诙嗉裔t(yī)院進行治療，應當對全部診療過程進行鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是由于醫(yī)院診斷依據(jù)不足，誤診誤治導致患者損害而產生的醫(yī)療糾紛。近年來因誤診誤治而引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，其發(fā)生的原因有很多，可能由于醫(yī)學科學水平和醫(yī)院的技術條件所限引起，這種情況下醫(yī)務人員無需承擔責任。還有可能是醫(yī)務人員的醫(yī)療水平所限，亦可能是醫(yī)務人員嚴重不負責任，工作缺乏責任心，詢問病史不認真，查體不全面，不能正確分析實驗室檢查結果，在疾病診斷上“先入為主”， 過于依賴自身“經(jīng)驗”發(fā)生診斷依據(jù)不足，導致誤診誤治。

醫(yī)療服務具有高度專業(yè)性、技術性和復雜性的行業(yè)特點，加之醫(yī)療行為存在諸多未知風險和不可控因素，醫(yī)務人員在對患者進行診療活動的過程中，應盡到高度注意義務及告知說明義務，密切關注患者的病情變化情況。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》統(tǒng)計，2023年醫(yī)方因未盡注意義務而敗訴的案件占比32.13%，位居首位；其次是未盡告知義務占比17.99%，第三是醫(yī)方違反診療規(guī)范占比16.07%，因延誤治療而敗訴的案件占比8.15%。本案中的醫(yī)方在對患者的診療過程中，在不具備肝癌明確診斷的條件下作出肝癌的明確診斷并按照惡性腫瘤治療，存在誤診誤治，違反了診療技術規(guī)范。在診療過程中存在疏忽大意，過于自信，未能盡到應盡的謹慎注意義務，故此法院根據(jù)鑒定意見，判決醫(yī)方承擔了相應的賠償責任。

作為患者一方，亦有配合醫(yī)療機構治療的義務?；颊叩膿p害如果系因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療所造成，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。但是即便患者一方不配合治療，醫(yī)療機構仍要盡到高度的注意義務及明確的告知義務，否則因其過錯行為對患者造成損害的，醫(yī)療機構仍然要承擔相應的賠償責任。本案中的患者即因存在拒絕采取肝穿刺活檢導致未能進一步明確診斷的過錯，被法院認定承擔了相應的過錯責任。

另外，民事訴訟的第三人是指對他人之間的訴訟標的有權主張獨立的權利，或者雖然沒有獨立請求權，但案件的處理結果與其有法律上的利害關系，因而參加到他人之間已經(jīng)開始的訴訟中去的人。以對他人之間的訴訟標的是否具有獨立請求權為標準，第三人分為有獨立請求權的第三人和無獨立請求權的第三人。

有獨立請求權的第三人，是指對于已經(jīng)開始的訴訟，以該訴訟的原被告為被告提出獨立的訴訟請求而參加訴訟的人。無獨立請求權的第三人是指對當事人雙方爭議的訴訟標的雖然沒有獨立請求權，但案件的處理結果與其有法律上的利害關系，可以申請參加訴訟或者人民法院通知其參加訴訟的人。原告在起訴狀中直接列寫第三人的，視為其申請人民法院追加該第三人參加訴訟。是否通知第三人參加訴訟，由人民法院審查決定。本案中的市醫(yī)院作為當事人參加訴訟即屬于此種情形。

醫(yī)療機構的每一次違規(guī)診療行為，都可能對患者的身體帶來重大損害，甚至使患者失去生命，從而產生醫(yī)療糾紛，加劇醫(yī)患矛盾。因此，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴守醫(yī)療質量安全核心制度，盡到高度注意義務及告知說明義務，密切關注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）