作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者孫先生（85歲)，因“雙下肢無力2年，加重1周”到?？漆t(yī)院住院治療，醫(yī)院給予調(diào)整血糖血脂、改善供血、營養(yǎng)心肌等綜合治療及對癥處理。住院期間醫(yī)院告知患者下肢動(dòng)脈閉塞，需做介入手術(shù)疏通血管安裝支架可以改善行走不便等情況。入院第10天行下肢介入手術(shù)治療，術(shù)后患者病情出現(xiàn)變化，并于術(shù)后第4天經(jīng)搶救無效死亡，未進(jìn)行尸檢。

患者家屬認(rèn)為，?？漆t(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)23萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，從現(xiàn)有臨床資料分析，患者符合急性冠脈綜合征致多臟器功能衰竭死亡的臨床特點(diǎn)。醫(yī)院對患者進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查時(shí)機(jī)選擇存在不足，動(dòng)脈造影檢查時(shí)碘劑的應(yīng)用導(dǎo)致患者腎損害，由于腎損害的發(fā)生繼而誘發(fā)急性冠脈綜合征，最終患者搶救無效死亡?；颊呷朐旱那闆r具有保守治療的指征，醫(yī)院對于患者病情的治療方案、替代方案問題的告知存在不足。醫(yī)院行血管造影檢查前的腎功能復(fù)查以及針對碘離子造影劑性腎損害的水化預(yù)防治療方面存在不足。醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)與被鑒定人死亡后果具有一定的因果關(guān)系，原因力建議為同等原因程度范圍。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院雖對鑒定意見有異議，但就其主張未提交證據(jù)材料。根據(jù)?？漆t(yī)院實(shí)施的診療行為、患者自身疾病狀況，并結(jié)合鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見，確認(rèn)專科醫(yī)院承擔(dān)50％的責(zé)任，判決其賠償患者家屬各項(xiàng)損失共計(jì)22萬余元。

專科醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為患者家屬拒絕尸檢，導(dǎo)致事實(shí)無法查清，鑒定機(jī)構(gòu)僅依據(jù)患者術(shù)后腎功能復(fù)查結(jié)果較前升高而推斷患者發(fā)生了腎損害，認(rèn)定DSA造影劑的應(yīng)用造成患者腎損害不客觀。醫(yī)院建議手術(shù)治療，患者及家屬堅(jiān)持要求介入手術(shù)治療并簽署手術(shù)知情同意書，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并在二審中申請重新鑒定。

二審法院認(rèn)為，專科醫(yī)院既未申請鑒定人員出庭接受質(zhì)詢，也未提交證據(jù)證明其主張，不符合重新鑒定的法定事由。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件與其他侵權(quán)類案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的專業(yè)化、顯著的實(shí)驗(yàn)性及探索性的特點(diǎn)，對醫(yī)方診療行為是否有過錯(cuò)、過錯(cuò)與患者損害之間是否有因果關(guān)系，一般難以通過普通的生活經(jīng)驗(yàn)知識去判斷，往往需要借助于專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。因此，患者無法提交相關(guān)證據(jù)的，需要通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成舉證責(zé)任。

醫(yī)療損害鑒定即通過法定程序，由具備鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)或者人員對醫(yī)療損害糾紛中的醫(yī)療過錯(cuò)、損害后果、因果關(guān)系、原因力大小等要件進(jìn)行鑒定，以明確醫(yī)療損害中醫(yī)方醫(yī)療行為的過錯(cuò)程度，為法院分配各方責(zé)任提供法律依據(jù)。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專門知識和科學(xué)技術(shù)，法官通常無法自行直接作出判斷，故此，在醫(yī)療損害案件審判實(shí)踐中，法官對鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見采信率極高。因此，醫(yī)療損害鑒定意見是人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的關(guān)鍵證據(jù)。

同時(shí)，在涉及患者死亡的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，通過尸體檢驗(yàn)查明患者的死亡原因，也是非常重要的一環(huán)。尸檢最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過程中分析醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系以及具體的原因力等。通過醫(yī)法匯近3年的《全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示， 2021年患方因未尸檢導(dǎo)致鑒定不能從而造成敗訴的案件占比為8%，是當(dāng)年患方敗訴的第三大原因。2022年為8.1%，與2021年基本持平，但2023年僅為2.35%，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，由此反映出患方對尸檢重要性的認(rèn)知有了較為明顯的提升。

另外，本案中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見不服，認(rèn)為鑒定意見不科學(xué)、不客觀，沒有考慮臨床治療的復(fù)雜性，但是其既沒有申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，也沒有申請專家輔助人出庭協(xié)助對鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證，放棄了法律賦予的訴訟權(quán)利，故此其要求重新鑒定的申請沒有得到二審法院的準(zhǔn)許。

據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《醫(yī)療損害鑒定案例及其司法裁判的大數(shù)據(jù)回顧性分析》一文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2022年全國法院系統(tǒng)審理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法院同意重新鑒定的案件僅有36件，一審法院同意重新鑒定的案件數(shù)據(jù)為35件，二審法院同意重新鑒定的案件數(shù)據(jù)僅有1件。由此可見，如果一審沒有充分行使法定訴訟權(quán)利，在二審中再申請法院啟動(dòng)重新鑒定的機(jī)率極低。因此，醫(yī)患雙方在訴訟中均應(yīng)加強(qiáng)對一審鑒定程序的重視。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）