從接受、適應(yīng)到深度融合，一項(xiàng)新政策的落地是各方努力磨合的結(jié)果

文 | 辛穎

編 | 王小

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科醫(yī)生向患者介紹集采種植牙。

攝影/辛穎

2024年8月12日，西藏自治區(qū)醫(yī)保局藥品采購服務(wù)管理中心負(fù)責(zé)人格桑收到一份來自配送商的表格，幾個(gè)集采品種可能要斷貨。格桑認(rèn)真看過有哪些企業(yè)和藥品后，將表格交給經(jīng)辦人員，先去跟廠家一一核實(shí)具體原因。

在全區(qū)面積達(dá)120萬平方公里的西藏，藥品保供一直是個(gè)難題。格桑對處理這類“意外事件”已經(jīng)駕輕就熟。有一家醫(yī)院在集采中報(bào)量采購某種藥品1萬盒，填到系統(tǒng)里不小心就多填了一個(gè)零，變成10萬盒，并一路上報(bào)到集采落地，醫(yī)保部門考核集采完成量時(shí)才發(fā)現(xiàn)異常。

由于地廣人稀、地形復(fù)雜、采購量小、配送成本高，不少企業(yè)因而卻步。曾經(jīng)有一家集采中標(biāo)企業(yè)已經(jīng)和醫(yī)院簽訂采購合同，醫(yī)院連貨款都打到企業(yè)賬戶了，企業(yè)又突然反悔，發(fā)現(xiàn)量太少沒法發(fā)貨，又拖延了三個(gè)月最終退款給醫(yī)院。

在國家集采剛剛鋪開落地時(shí)，對新政的不適應(yīng)、不理解、把握不準(zhǔn)確，使醫(yī)藥圈的磕磕絆絆不時(shí)在各個(gè)角落發(fā)生。

2024年，已經(jīng)是國家集采推行的第六個(gè)年頭。集采的關(guān)鍵是擠出藥品產(chǎn)業(yè)鏈中導(dǎo)致藥價(jià)虛高的水分。由此，藥企、醫(yī)院、患者和監(jiān)管部門全都經(jīng)歷了一段沖擊、磨合、適應(yīng)的過程。“差不多到2021年，整個(gè)集采過程基本捋順了�！�多位業(yè)內(nèi)人士對《財(cái)經(jīng)》表示，隨著各方逐漸適應(yīng)了新的節(jié)奏，如今回頭再看集采，已使醫(yī)藥市場的邏輯已大有不同。

隨著省際聯(lián)盟藥品集采的擴(kuò)大，一個(gè)新的集采格局正在形成。

No.1 走過政策落地磨合期

回憶起前些年，每到自治區(qū)的兩會期間案頭上就要擺上近一尺高的議案、提案，西藏自治區(qū)醫(yī)保局副局長鄭雪紅不免搖搖頭，這些來自代表和委員們的關(guān)注，主要集中在兩個(gè)老問題上，藥價(jià)高和藥品斷貨，單單是回復(fù)這些文件就要花不少時(shí)間。

“直到這幾年，隨著集采政策落實(shí)到位，范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在兩會基本沒有再反映這方面問題的�！编嵮┘t說。

情勢得以轉(zhuǎn)變的背后，是過去六年間整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷的調(diào)整和磨合。

2018年5月國家醫(yī)保局成立，11月中央全面深化改革委員會審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，拉開了中國藥品集中帶量采購的序幕。此時(shí)市面上有近17萬個(gè)藥品批號，其中95％以上都是仿制藥。這些本應(yīng)自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸±噤N的仿制藥品，卻以80％－90％的毛利率在中國市場銷售。

為了讓藥價(jià)回歸合理，國家醫(yī)保局推出“藥品集中帶量采購”，整合所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量作為籌碼，讓通過“一致性評價(jià)”即質(zhì)量在同一層次的藥品，站在同一個(gè)競價(jià)場上，價(jià)格較低者中標(biāo)，醫(yī)院、藥企、配送企業(yè)簽訂三方合同。

此舉是要通過協(xié)議約束，讓藥企從原來拼誰能讓醫(yī)生多賣藥，轉(zhuǎn)變成比拼誰家的藥更質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。

可這突如其來的一刀直接觸動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利益格局，一位深度參與政策制定的人士曾對《財(cái)經(jīng)》表示，政策推行之初要遭遇多方壓力，對此早有預(yù)判。

在新政策層層落地中，各地面對著不一樣的挑戰(zhàn)。首先的擔(dān)憂來自臨床醫(yī)生，便宜的藥是不是一樣好用？這樣的疑慮在集采推行之初其實(shí)很普遍，難以立刻消弭。

在西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院，因?yàn)榧珊箢^孢類抗生素輸液全部換成國產(chǎn)藥，醫(yī)生們一時(shí)擔(dān)心這些便宜的仿制藥質(zhì)量不夠好，一旦藥物過敏后果嚴(yán)重，就在患者輸液前增加了皮試過敏檢測。這個(gè)特殊程序持續(xù)了一年多，一直沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生們才慢慢地放下心來。

醫(yī)務(wù)人員是帶動(dòng)患者轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。一些拿著藥盒到醫(yī)院里來開藥的老人，突然發(fā)現(xiàn)原來的藥買不到了，一時(shí)不能理解。為此，西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科專門抽調(diào)人手，在發(fā)藥窗口給患者講解新政帶來的益處。

企業(yè)也在逐步適應(yīng)中。多位業(yè)內(nèi)人士表示，到2021年第四批集采的時(shí)候，企業(yè)摸清楚了什么樣的報(bào)價(jià)策略是合理的，很少再有冒進(jìn)的降價(jià)，后續(xù)的供應(yīng)更加穩(wěn)定。

而此時(shí)，醫(yī)院對報(bào)量的流程也更加熟稔，患者對集采藥接受程度也變高了，整個(gè)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)基本捋順下來。

在西藏醫(yī)保局，工作人員已經(jīng)能夠預(yù)判一些集采產(chǎn)品落地中的常見錯(cuò)誤，有些在過程中就能幫醫(yī)院、藥企提前篩出問題。并且，為了減輕各方負(fù)擔(dān)，西藏實(shí)施了集采基金預(yù)付機(jī)制。

拉薩市醫(yī)療保障局黨組書記、副局長賀劍對《財(cái)經(jīng)》介紹，醫(yī)保先向藥企支付集采藥品貨款，再分批次讓醫(yī)院將貨款返還至醫(yī)保基金。這樣既減輕了藥企的墊資壓力，也不會給醫(yī)院增加負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過各方協(xié)調(diào)努力，截至2024年國家已成功組織九批藥品集采、四批高值醫(yī)用耗材集采，連同地方聯(lián)盟采購，累計(jì)為患者減負(fù)超5000億元。

No.2 保供的戰(zhàn)場還在繼續(xù)

在西藏，每平方公里平均只有三個(gè)人，夏季也不乏大雪封路的場景。這讓按時(shí)配送藥品，成為一個(gè)難題。藥品斷貨在藏區(qū)各家大大小小的醫(yī)院時(shí)有發(fā)生。

“在西藏，不僅要關(guān)注價(jià)格，更要確保供應(yīng)。”西藏自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處副處長格桑平措說。

西藏堆龍德慶區(qū)人民醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，此前經(jīng)常遇到藥品一時(shí)供應(yīng)不上，只能把患者轉(zhuǎn)到藥品儲備更充足的上級醫(yī)院去�？杉幢阍谌夅t(yī)院西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院，用于治療動(dòng)脈瘤的彈簧圈也時(shí)不時(shí)斷貨�！拔覀冇袝r(shí)得去拉薩市人民醫(yī)院借，也去西藏自治區(qū)人民醫(yī)院借過，就看哪家醫(yī)院剛好有。”該院工作人員對《財(cái)經(jīng)》介紹。

直到2022年，吉林省牽頭組織21省（區(qū)、市）聯(lián)盟彈簧圈集采，西藏參與其中，自此彈簧圈的供貨變得及時(shí)，醫(yī)院之間不用再拆借了。多家醫(yī)院負(fù)責(zé)人提及，集采推行后，藥品、耗材供應(yīng)更加及時(shí)、穩(wěn)定。

保供的提升，與西藏醫(yī)保局結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)開展藥品配送企業(yè)信用評價(jià)體系不無關(guān)系。按照要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)下單后，配送企業(yè)要在72小時(shí)內(nèi)完成送達(dá)。西藏醫(yī)保局根據(jù)配送企業(yè)的完成情況給予評分，得分高的企業(yè)會得到優(yōu)先推薦，實(shí)力雄厚的企業(yè)能不斷積攢優(yōu)勢。

格桑平措坦言，“有時(shí)候一個(gè)偏遠(yuǎn)縣的醫(yī)院上午下了訂單，企業(yè)從拉薩發(fā)貨開始運(yùn)輸，兩天才能到達(dá)，結(jié)果下午醫(yī)院又打電話，說補(bǔ)充送兩盒，這確實(shí)加大了企業(yè)的難度，我們通過不斷培訓(xùn)、督促和指導(dǎo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購計(jì)劃更加科學(xué)、更加精準(zhǔn)�！�

幾年下來，西藏原本50多家藥品配送企業(yè)，經(jīng)過淘汰、整合，已經(jīng)縮減不到20家。市場越是分散，企業(yè)成本就越高，規(guī)模足夠大才能降低成本。

根據(jù)彭博（Bloomberg）數(shù)據(jù)，2015年美國前三大醫(yī)藥流通商市場份額的占比分別為37%、33%、26%；國內(nèi)則是，2022年國藥集團(tuán)、上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥、九州通，四家龍頭企業(yè)合計(jì)市占率僅為45.5%。

“行業(yè)集中度提升，尤其對西藏這樣的流通市場來說很重要�！�西藏康健藥業(yè)副總經(jīng)理黃棟介紹。

黃棟深知接下來幾年，市場競爭中的持續(xù)淘汰是必然的，企業(yè)必須積極適應(yīng)、做出改變。“我們認(rèn)為降本增效的核心是提高配送服務(wù)質(zhì)量，贏得醫(yī)院和生產(chǎn)廠家的信任，贏得更多訂單，同時(shí)還要控制其他費(fèi)用的支出。”黃棟告訴《財(cái)經(jīng)》。

西藏對配送企業(yè)的考核體系的探索，也是集采配套政策不斷隨著市場的反映、變化不斷完善的縮影。

2020年底，在國家集采推行兩年后，國家醫(yī)保局于發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度的指導(dǎo)意見》，先從對藥企的信用評價(jià)入手。到2024年，全國多地探索綜合醫(yī)保信用評價(jià)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等機(jī)構(gòu)類主體，及醫(yī)師、藥師、醫(yī)保參保人等個(gè)人類主體逐步被納入醫(yī)保信用管理。

No.3 省際聯(lián)盟的新格局

近幾年，省際聯(lián)盟不斷擴(kuò)大正成為集采主力。

目前，國家組織的藥品集采共納入374種藥品。而在西藏執(zhí)行落地的12批省際聯(lián)盟組織的藥品集采，已經(jīng)涉及到410種藥品，在數(shù)量上超過國家集采。

其中，高值醫(yī)用耗材集采方面，西藏已經(jīng)落地執(zhí)行四批國家集采、14批省際聯(lián)盟集采，高值醫(yī)用耗材達(dá)20類。已經(jīng)提前完成國家醫(yī)保局“十四五”時(shí)期完成藥品500個(gè)集采和五類高值耗材集采的目標(biāo)。

2024年國家醫(yī)保局發(fā)文提出，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同，將條件具備的省級聯(lián)盟采購提升為全國性聯(lián)盟采購。

一位醫(yī)藥行業(yè)人士分析，未來全國會逐步穩(wěn)定形成幾個(gè)或者十幾個(gè)區(qū)域市場的省級聯(lián)盟，各自根據(jù)不同的需求和特色采購。

西藏自治區(qū)已與四川在藥械采購上探索了更為深度的綁定，和其他聯(lián)盟采購的單次合作不同，川藏合作在集采之外也全面打通藥械掛網(wǎng)價(jià)格。真正實(shí)現(xiàn)了借助四川省2000億元的市場規(guī)模，帶動(dòng)西藏20億元的市場發(fā)展。

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科醫(yī)生向調(diào)研組介紹種植牙集采對科室的影響。攝影/辛穎

格桑平措介紹，在川藏?cái)?shù)據(jù)共建共享基礎(chǔ)上，截至目前，川藏藥械聯(lián)動(dòng)目錄與采購平臺原掛網(wǎng)數(shù)據(jù)相比，藥品目錄由原1.3萬條新增調(diào)整至4.2萬條；醫(yī)用耗材目錄由原15.44萬條新增調(diào)整至375.9萬余條；體外診斷試劑目錄由原11.05萬條去重精簡至7.8萬條。

“即豐富了全區(qū)藥械掛網(wǎng)目錄品類，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥械有了更多選擇，聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)價(jià)格平均又下降達(dá)20%以上，藥械價(jià)格呈現(xiàn)穩(wěn)定回歸的合理態(tài)勢。”格桑平措說。

然而，尚在探索中的各省級采購有些規(guī)則不同，對參與集采的醫(yī)院、藥企、配送企業(yè)這意味著不小的工作量。

一位藥品流通企業(yè)人士對《財(cái)經(jīng)》分析，“有些省際集采規(guī)則確實(shí)挺復(fù)雜，尤其涉及到一些細(xì)節(jié)問題，有一次的集采文件我們半天也沒研究明白，專門派人到醫(yī)保局去學(xué)習(xí)了兩三個(gè)小時(shí)，才弄明白回來�！�

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心文章也指出，當(dāng)前，省際藥品帶量采購探索“一地一策”，規(guī)則多樣、變異度大，加上各地經(jīng)濟(jì)水平、疾病譜特征、制度基礎(chǔ)等不同，部分采購規(guī)則存在較大差異，采購周期和執(zhí)行時(shí)間也有所不同，增加了政策執(zhí)行難度。

西藏醫(yī)保局在考慮未來如何更好的適應(yīng)省際聯(lián)盟集采，省際聯(lián)盟的格局也在繼續(xù)調(diào)整中。2024年5月20日，國家醫(yī)保局發(fā)文提出，要擴(kuò)大聯(lián)盟范圍，形成全國聯(lián)盟集中采購，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同，提升聯(lián)盟采購規(guī)模和規(guī)范性，明確行業(yè)預(yù)期。