國家醫(yī)療保障局副局長李滔在9月10日舉行的國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)上表示，近期，國家醫(yī)保局聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的分組方案不夠精細(xì)、群眾反映住院天數(shù)受限等問題，出臺(tái)了《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》，著重明確了特例單議等多項(xiàng)新的工作機(jī)制。

比如在特例單議方面，對患者因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用比較多、病情復(fù)雜的危重癥等特殊病例，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主申報(bào)、一例一議，醫(yī)保部門重新審核，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時(shí)也免除高額醫(yī)療費(fèi)用患者看病就醫(yī)的后顧之憂。

特例單議制度不是2.0版分組方案新增設(shè)的規(guī)定。早在DRG/DIP試點(diǎn)階段，國家醫(yī)保局發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對特例單議進(jìn)行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機(jī)制。國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟曾在相關(guān)新聞發(fā)布會(huì)上表示，由于改革時(shí)間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對特例機(jī)制不了解，有的甚至不知道這個(gè)機(jī)制的存在。這次（發(fā)布2.0版分組方案時(shí)）專門強(qiáng)調(diào)特例單議機(jī)制，目的是讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會(huì)用也能用好特例單議。

雖然以往的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)提出了特例單議機(jī)制，但各地的申請條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例等都不盡相同。隨著2.0版分組方案的發(fā)布，國家醫(yī)保局明確，特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇曾就此表示，這個(gè)數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求。王國棟也表示，實(shí)際在很多地方1%都用不到。

各地也紛紛響應(yīng)，如廣州市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化按病種分值付費(fèi)特例單議機(jī)制的通知》，將特例單議病例申請數(shù)量由不超過各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按病種分值付費(fèi)人次的1‰提高至5‰。

值得注意的是，有地方已在探索細(xì)化特例單議病例比例。如以醫(yī)改聞名全國的江蘇省宿遷市，按照醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際需求，宿遷市一二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議申報(bào)比例原則上為納入DIP結(jié)算總病例數(shù)的1‰、2‰、3‰。考慮到大型綜合醫(yī)院處理的病情復(fù)雜程度較高，對于綜合醫(yī)院CMI值（病例組合指數(shù)）高于同等級(jí)平均水平的申報(bào)比例提高1個(gè)千分點(diǎn)。2024年上半年，宿遷市一二三級(jí)醫(yī)院申報(bào)數(shù)量分別為23例、347例、573例。

據(jù)《DRG/DIP付費(fèi)改革的支持政策：典型經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化路徑》一文梳理，目前，各地特病單議DRG病種分類機(jī)制大致可分為四種：

一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩(wěn)定組病例或無法入組病例均納入特病單議范圍；

二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議范圍；

三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議范圍；

四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費(fèi)用極高病例納入特病單議范圍。

特病單議DIP病種分類機(jī)制大致可分為三種：

一是文山等地，將醫(yī)療費(fèi)用異常高值病例納入特病單議范圍；

二是宜昌等地，將費(fèi)用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議范圍；

三是寧德、上海等地，將費(fèi)用超高病例、住院時(shí)間超長病例、急診入院的危急癥搶救病例以及使用新技術(shù)的病例等納入特病單議范圍。

值得注意的是，2.0版分組方案發(fā)布后，廣州市擴(kuò)大特例單議病例范圍，將多學(xué)科聯(lián)合診療以及運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品、「港澳藥械通」產(chǎn)品等病例納入特例單議病例范圍。

在特病單議病種遴選辦法上，DIP付費(fèi)下的辦法有：按醫(yī)療總費(fèi)用遴選，按住院天數(shù)遴選，按是否為急診入院的危急癥搶救患者遴選，按是否為因病情復(fù)雜而轉(zhuǎn)科治療的患者遴選。DRG付費(fèi)下主要有兩種辦法：一是與基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)掛鉤，將病例分為高倍率病例、低倍率病例等；二是與醫(yī)療總費(fèi)用掛鉤，根據(jù)實(shí)際情況將極值費(fèi)用納入特例單議。

圖源：《DRG/DIP付費(fèi)改革的支持政策：典型經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化路徑》.《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》

本文就特例單議機(jī)制談下個(gè)人看法，不當(dāng)之處敬請?jiān)u論指正。

為何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢、不愿申報(bào)

特例單議

以下是某市某年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年特病單議最大可上報(bào)病例數(shù)及上報(bào)病例條數(shù)部分截圖：

從上圖可以看出，該市醫(yī)保局依據(jù)當(dāng)?shù)靥夭巫h規(guī)程，由轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的上半年住院病例數(shù)來設(shè)定特病單議病例最大可上報(bào)病例數(shù)，即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要在該評(píng)審周期內(nèi)按照特病單議申報(bào)規(guī)則（不超過最大可上報(bào)病例數(shù)），就可按正常渠道進(jìn)行申報(bào)。

遺憾的是，上圖中竟有不止一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄申報(bào)。這些放棄申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難道真的是沒有虧損，不需要進(jìn)行特病單議申報(bào)嗎？筆者認(rèn)為并不盡然。

上圖可以看出：有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖參加申報(bào)，但上報(bào)條數(shù)與最大上報(bào)病例數(shù)也有一定差距，最大上報(bào)條數(shù)差達(dá)85條。按理說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加特病單議病例申報(bào)，經(jīng)專家審核后在年終清算時(shí)會(huì)增加醫(yī)保支付金額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住申報(bào)的良機(jī)，不浪費(fèi)每一個(gè)申報(bào)名額。

但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何寧肯放棄、寧可虧損也不愿意參加申報(bào)？據(jù)了解，某省2023年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病單議申報(bào)率僅為1.19%，足以說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)因諸多原因?qū)е虏桓?、不愿申?bào)。筆者認(rèn)為可能存在以下6條主要原因：

①申報(bào)比例不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期

如今，「沒錢治在家拖、有大病才看病」的舊風(fēng)氣已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)換為「有了病就要看、注重生活質(zhì)量」。目前各地醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)院特病單議病例申報(bào)比例在1-3%之間，難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。

②申報(bào)流程繁瑣

特例單議申報(bào)材料主要包括：

（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計(jì)劃書、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。

（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單（含超聲報(bào)告單、X光報(bào)告單、CT報(bào)告單、MRI報(bào)告單、核醫(yī)學(xué)報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、病理報(bào)告單、各種腔鏡報(bào)告單）。

（三）化驗(yàn)單、輸血單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）。

（四）收費(fèi)明細(xì)清單。

（五）其他材料。

目前多地醫(yī)保局在單議時(shí)采取線下審核，醫(yī)保局組織專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加評(píng)審的病例進(jìn)行審核，此舉存在多項(xiàng)弊端：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將紙質(zhì)病例、評(píng)審表、費(fèi)用匯總單、醫(yī)保結(jié)算清單一并送至評(píng)審地點(diǎn)，不但增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致當(dāng)大量參評(píng)材料送至評(píng)審地點(diǎn)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)拿病例現(xiàn)象發(fā)生，或者某病例因醫(yī)保其他審核未結(jié)束而無法參加本次單議評(píng)審。審核結(jié)束，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要再去醫(yī)保局取回病例，無形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不必要的麻煩。

國家醫(yī)保局要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進(jìn)行審核評(píng)議，定期對審核情況進(jìn)行公告，通過將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。無錫市醫(yī)療保障基金管理中心黨總支書記、主任、國家DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組成員魏小雷曾分享「無錫經(jīng)驗(yàn)」：在特例單議方面，無錫運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行月度篩選，將實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)之間差異大的稱之為極值病例，無需通過醫(yī)院申報(bào)就可直接進(jìn)入到專家評(píng)審過程，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的工作量。

江蘇省淮安市則以數(shù)智平臺(tái)賦能特例單議，全流程線上評(píng)審模式，不需要實(shí)地抽調(diào)病案、邀請專家線下評(píng)審，免去路途、場地成本；不需要在規(guī)定的時(shí)間集中評(píng)審，解決了專家現(xiàn)場評(píng)審集中時(shí)間難以統(tǒng)一的問題，節(jié)約了時(shí)間成本；不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場，免除了病歷出院的麻煩和風(fēng)險(xiǎn)，也節(jié)約了跑腿成本。線上評(píng)審全程無紙質(zhì)材料、無費(fèi)用開支、不耽擱時(shí)間，提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統(tǒng)留痕、可追溯，方便調(diào)閱和使用。

湖南省醫(yī)保辦今年下發(fā)的《關(guān)于落實(shí)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（湘醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕6號(hào)）提出，在保證審核評(píng)議科學(xué)性的前提下，可以靈活采取線上直接審核、縣區(qū)交叉審核、協(xié)（學(xué)）會(huì)協(xié)助審核、分學(xué)科抽選專家審核等方式，提高審核評(píng)議效率。

③審核專家抽取不透明

雖然各地醫(yī)保局都讓每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)了醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)專家，但參加審核的專家抽取并不透明，有的專家一次也未抽到參加評(píng)審。有的地方為了體現(xiàn)公平，按照學(xué)科抽取專家，此舉導(dǎo)致二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家抽中幾率少之又少。

④單議評(píng)審后結(jié)果通報(bào)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間滯后

醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望不斷從單議評(píng)審中獲取成功經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)一步規(guī)范診療行為，但單議評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)保局單議結(jié)果通報(bào)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間往往滯后，這也是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參加單議的一個(gè)原因。

⑤參加單議病例通過率不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期

如上圖所示，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某年度參加特病單議審核通過率為88.89%，特病單議審核通過率不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參加申報(bào)的一大因素。據(jù)了解，某省2023年特病單議審核通過率不達(dá)70%。

相比之下，王國棟曾舉例稱，天津市2023年DRG申請?zhí)乩龁巫h通過率大概是92%，DIP通過率達(dá)99%。通過率高的并不止天津一個(gè)地方，2024年上半年，宿遷市申報(bào)特例單議病例943例，通過907例，通過率96%，涉及醫(yī)療總費(fèi)用8557.48萬元，通過此機(jī)制多支付醫(yī)院1132.47萬元。

但官方并未提及過國內(nèi)其他地區(qū)特例單議通過率的最低百分比。筆者認(rèn)為，倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加單議評(píng)審?fù)ㄟ^率低、甚至還會(huì)出現(xiàn)因參加單議評(píng)審不但沒通過、還要面臨評(píng)審中醫(yī)保局又發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在諸如超限用藥、不合理收費(fèi)等問題，從而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰的窘境。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加單議的目的是為了在年終清算時(shí)增加醫(yī)保支付，但遇評(píng)審結(jié)果不盡人意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)產(chǎn)生「不參加單議頂多虧損、醫(yī)保局不會(huì)罰錢、一參加單議就被扣錢」的主觀想法，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)索性就此放棄申報(bào)。

⑥單議病例審核成功后，年終清算結(jié)果醫(yī)保支付金額不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期

由上圖可以看出，上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加特病單議成功后，年終清算結(jié)果雖然增加醫(yī)保支付金額16.5萬元，但該醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在這些病例與按項(xiàng)目付費(fèi)支付差5.8萬元。DRG/DIP付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的結(jié)算方式不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已墊付給患者醫(yī)保金額26萬元，但DRG年終清算后，這些病例共計(jì)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)20.2萬元，醫(yī)保支付差額5.8萬元。繁瑣的單議流程與未達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期疊加，無形中降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)熱情。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好特例單議機(jī)制

這三點(diǎn)很關(guān)鍵

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要抓住以下三點(diǎn)：

①規(guī)范診療行為

DRG/DIP付費(fèi)下，規(guī)范診療行為成為當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重中之重。筆者常給醫(yī)師作宣教：只有規(guī)范診療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有可能在通過特例單議時(shí)獲取相應(yīng)的補(bǔ)償。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明白，在目前國家醫(yī)保局高頻次飛檢下、在醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)審核及線下醫(yī)?；说却罅Υ驌趄_保的高壓態(tài)勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望通過違規(guī)操作獲得更高的DRG/DIP/費(fèi)用的模式已一去不復(fù)返，醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP異化行為甚至在年終清算時(shí)還會(huì)出現(xiàn)「余」不抵「罰」的局面。

②積極申報(bào)、合理申訴

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，應(yīng)按照本地醫(yī)保局的特例單議規(guī)程進(jìn)行主動(dòng)申報(bào)。

敲黑板：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)前注意自查，一般情況下，對于藥占比/檢查檢驗(yàn)占比＞60%、不合理收費(fèi)等不建議申報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于評(píng)審結(jié)果有異議的應(yīng)及時(shí)申訴。注意申訴時(shí)限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不申訴，醫(yī)保局有理由視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對評(píng)審結(jié)果默許，將作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算依據(jù)。

③醫(yī)院醫(yī)保/DRG/DIP辦公室發(fā)揮橋梁作用，臨床和職能科室相向而行，完成申報(bào)

醫(yī)院醫(yī)保/DRG/DIP辦公室要主動(dòng)幫助科室醫(yī)生按程序申報(bào)特例單議，不要有「怕麻煩、怕審核」的心態(tài)；首先，將政策理解到位；其次，將政策傳達(dá)到位，再讓相關(guān)科室、臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都了解醫(yī)保對于復(fù)雜病例是有特殊支付渠道的。只有讓大家掌握哪些病例可以提出申請?zhí)乩龁巫h、哪些病例不符合申請?zhí)乩龁巫h，做好參審材料的自查自糾，才能提高單議審核通過率、提高科室及醫(yī)師上報(bào)積極性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦/DRG/DIP辦公室還要按要求提供相應(yīng)的病歷資料，以便醫(yī)保部門及時(shí)、快速審核，如審核單議評(píng)審表患者姓名、主要診斷、分組編碼、DRG支付金額等填寫內(nèi)容是否準(zhǔn)確。

筆者在一次會(huì)議上曾與一位同仁探討特例單議的問題，聽到這位同仁說她們醫(yī)院2022年DIP申報(bào)特例單議專家審核「均未通過」。

筆者很是驚訝，究其原因得知她們申報(bào)的病例均為低倍率病例，說明這家醫(yī)院的醫(yī)保沒有掌握特例單議申報(bào)條件。還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門為了「公平」采取申報(bào)名額雨露均沾，將申報(bào)名額下放至科室，讓科室自主申報(bào)，結(jié)果出現(xiàn)有虧損金額在2000-3000元的病例也參加申報(bào)，這些病例在專家評(píng)審時(shí)自然也就不會(huì)通過，白白讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)痛失申報(bào)名額。

而對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，要做好以下兩點(diǎn)：

①用好特例單議機(jī)制：單列特例單議支付費(fèi)用，不擠占DRG/DIP總盤子

《通知》明確要求：用好特例單議機(jī)制。王國棟曾表示，不因費(fèi)用影響病人救治，「建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者」。

筆者認(rèn)為，DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用測算的，醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算要做到支持醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦在測算下年度總額預(yù)算各項(xiàng)費(fèi)用支出金額時(shí)，能否將特例單議費(fèi)用支出單列，而不占用本年度年度DRG/DIP支出總額。

受DRG/DIP總盤子的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加特例單議通過率越高，醫(yī)保局就會(huì)將DRG/DIP其他病例支出金額相應(yīng)減少，無形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成「左手到右手、羊毛出在羊身上」的感覺。只有單列特例單議支付費(fèi)用，不擠占DRG/DIP總盤子，才可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心無旁騖，放心參加申報(bào)。

王國棟曾表示：「特例單議機(jī)制是補(bǔ)充機(jī)制、救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，還是DRG/DIP支付方式重要配套機(jī)制?！箍梢?，單列特例單議支付費(fèi)用進(jìn)一步體現(xiàn)了「兜底機(jī)制」。

② 統(tǒng)籌地區(qū)迎接新挑戰(zhàn)

《通知》明確要求：統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議，根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評(píng)議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。

王國棟表示，目前全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)都建立了特例單議機(jī)制，但各地差異較大。筆者認(rèn)為，隨著《通知》的發(fā)布，接下來對各統(tǒng)籌地區(qū)會(huì)有新的挑戰(zhàn)，如統(tǒng)籌地區(qū)能否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告等。

值得肯定的是，延邊州醫(yī)療保障局在2024年7月公布，自2023年9月實(shí)現(xiàn)按病種分值（DIP）實(shí)際付費(fèi)以來，延邊州根據(jù)《特殊病例評(píng)議經(jīng)辦規(guī)程》，組織相關(guān)醫(yī)療學(xué)科專家，對全州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的727份病例進(jìn)行審核評(píng)議。截至目前，審核通過的病例共計(jì)290份，涉及醫(yī)療費(fèi)用總額1512萬元，在前期DIP標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)結(jié)算的基礎(chǔ)上，再次給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)補(bǔ)償金額536.96萬元。

前文所述，青海省、湖南省醫(yī)保部門先后下發(fā)文件（青醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕69號(hào)、湘醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕6號(hào)）重申，特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

河北省醫(yī)保局修訂《付費(fèi)特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程》，自2024年8月1日起，全省特例單議工作實(shí)行線上申報(bào)和「雙盲」審核，具體流程為：

初審：按所屬學(xué)科，由信息系統(tǒng)將病例隨機(jī)分配至3名非病例申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行線上盲審，專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不低于病例申報(bào)機(jī)構(gòu)。初審一般應(yīng)于5日內(nèi)完成。專家對病例是否符合特例單議條件作出判定，依據(jù)診療規(guī)范和診療原則對病例費(fèi)用合規(guī)性、合理性進(jìn)行審核，標(biāo)識(shí)出不合理費(fèi)用，填寫審核意見，作出初審結(jié)論。3名專家一致審核通過的病例視為通過，凡有1名專家審核結(jié)論為不通過，即為不通過。

初審結(jié)論及處置分為以下四種情況：

1.通過特例單議，不存在不合理費(fèi)用。統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對此病例進(jìn)行結(jié)算。

2.通過特例單議，存在不合理費(fèi)用。系統(tǒng)將專家標(biāo)注出的不合理費(fèi)用反饋給申報(bào)該病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進(jìn)行結(jié)算；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)可的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請進(jìn)入不合理費(fèi)用復(fù)審。

3.不通過特例單議，不存在不合理費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請病例復(fù)審，也可退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進(jìn)行結(jié)算。

4.不通過特例單議，存在不合理費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請病例復(fù)審，也可退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進(jìn)行結(jié)算。

復(fù)審：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初審結(jié)論存在異議的，可在初審結(jié)束后2日內(nèi)提出復(fù)審申請。初審不通過的病例，進(jìn)入整份病例復(fù)審；存在不認(rèn)可費(fèi)用的病例，進(jìn)入不合理費(fèi)用復(fù)審。復(fù)審一般應(yīng)于3日內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)闡明申訴理由，并可補(bǔ)充提交相關(guān)佐證材料。系統(tǒng)將病例隨機(jī)分配至2名非病例申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行復(fù)審，專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不低于病例申報(bào)機(jī)構(gòu)。

1.對于整份病例復(fù)審，專家需判定病例是否符合特例單議條件，并審核初審標(biāo)識(shí)出的不合理費(fèi)用。2名專家復(fù)審結(jié)論全部為通過視為復(fù)審?fù)ㄟ^，否則為不通過。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每位復(fù)審專家認(rèn)定的不合理費(fèi)用確認(rèn)扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進(jìn)行結(jié)算。不通過的病例即退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進(jìn)行結(jié)算。

2.對于不合理費(fèi)用復(fù)審，專家不再判定是否符合特例單議條件，只需對初審標(biāo)識(shí)出的不合理費(fèi)用進(jìn)行審核，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每位復(fù)審專家認(rèn)定的不合理費(fèi)用確認(rèn)扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進(jìn)行結(jié)算。復(fù)審結(jié)論不再接受申訴。

河北省此舉的優(yōu)點(diǎn)在于，全過程對申報(bào)病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱藏審核專家姓名、單位、聯(lián)系電話等個(gè)人信息，實(shí)現(xiàn)「雙盲」審核，有效規(guī)避了「熟人」「關(guān)系」問題。此外，河北省特例單議工作原則上每月開展一次，申報(bào)材料均以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳。

「醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要責(zé)任是治病救人，是提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院管理者不應(yīng)該只關(guān)注盈虧，更不能讓醫(yī)生背盈虧。」北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任王茹曾在相關(guān)座談會(huì)上表示。誠如斯言，隨著《通知》的發(fā)布，相信會(huì)有更多的地方醫(yī)保重新修訂特例單議經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)政策。除河北省外，已有河南省三門峽醫(yī)保局修訂特病單議管理辦法，將所有轉(zhuǎn)科病人納入特例單議申報(bào)范圍，并明確按季度組織開展特例單議；安陽市醫(yī)保局為解決院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院問題，將因治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例納入單議范圍，不受單議比例限制，實(shí)行單議結(jié)算。

參考文獻(xiàn)：

1.張雪雨、李雷、徐露、彭馨怡、楊琪嬌、譚華偉、陳迎春：《DRG/DIP付費(fèi)改革的支持政策：典型經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化路徑》.《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2024年第10期

2.趣宣講：《醫(yī)保新政：醫(yī)生不用再擔(dān)心治病還要賠錢了》

3.經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：《新版DRG/DIP方案發(fā)布，國家醫(yī)保局：希望不因費(fèi)用影響病人救治》

4.人民日報(bào)健康客戶端：DRG和DIP支付改革，不能讓醫(yī)生背負(fù)盈虧

作者｜郭瑋（開封市隴海醫(yī)院 ）

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