非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率，被行業(yè)視為反映手術(shù)質(zhì)量安全的通用指標(biāo)之一�！读~刀》數(shù)據(jù)顯示，全球每年開展超過3億臺(tái)手術(shù)。研究表明，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)的病例死亡率明顯高于全體手術(shù)病例的死亡率，前者是后者的4倍，不僅增加患者痛苦，增加平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，也降低醫(yī)生信心。

作為「效率醫(yī)療」發(fā)展路徑的發(fā)起和倡導(dǎo)者，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱「浙大二院」）不僅反映醫(yī)療服務(wù)效率的平均住院日在全國(guó)綜合醫(yī)院中偏低，反映醫(yī)療技術(shù)難度的CMI值居全國(guó)領(lǐng)先地位，在臨床服務(wù)能力、手術(shù)總量、三/四類手術(shù)總量等方面也全國(guó)領(lǐng)先。

浙大二院醫(yī)務(wù)處副主任吳培林告訴健康界，該院2023年住院手術(shù)總量比2022年增加2萬多例，然而綜合CMI值不僅比2022年增長(zhǎng)2.3％，平均住院日從2022年4.53天降到2023年4.5天，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率也從2022年1.3‰，降到2023年0.9‰，實(shí)現(xiàn)了新的突破。

醫(yī)院始終把醫(yī)療安全放在首位。吳培林告訴健康界，2023年5月9日，浙大二院黨委書記王建安院士專門在全院醫(yī)師大會(huì)上提出「筑醫(yī)療安全基石，促高質(zhì)量發(fā)展」，并鼓勵(lì)大家簽署踐行「醫(yī)療安全倡議書」，醫(yī)務(wù)部推出「醫(yī)療安全百日專項(xiàng)行動(dòng)」，通過十大行動(dòng)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，涉及包含圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)防范等患者安全的方方面面。

在手術(shù)質(zhì)量安全管理中，浙大二院是如何用好非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與效率雙提升的？

每月將近兩萬例住院手術(shù)

手術(shù)重返風(fēng)險(xiǎn)如何防控？

如今，浙大二院每月有將近兩萬例住院手術(shù)，在日常的手術(shù)質(zhì)量安全管理中，醫(yī)院需要運(yùn)用一系列指標(biāo)，監(jiān)測(cè)每一臺(tái)手術(shù)質(zhì)量如何。

吳培林告訴健康界，監(jiān)測(cè)手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)分為過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，其中過程指標(biāo)有手術(shù)部位標(biāo)記、TIMEOUT規(guī)范率、術(shù)中低體溫、術(shù)中大出血、超長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等，結(jié)果指標(biāo)包含圍手術(shù)期死亡率、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者結(jié)局報(bào)告指標(biāo)（PRO）等。

對(duì)于非計(jì)劃再手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)管理，浙大二院已經(jīng)開展了10多年。吳培林介紹，從動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)而言，該院2021年非計(jì)劃重返再手術(shù)率是1.1‰，明顯低于全國(guó)和浙江省平均值，「但是到了2022年，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比2021年略有上浮，所以覺得仍有改善的空間和必要」。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中，「降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」作為一個(gè)新增目標(biāo)被列入。而在國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）》等文件中，均明確提出到2025年末，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰。

在此背景下，浙大二院提出「織密手術(shù)安全網(wǎng)：手術(shù)重返風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)防控策略」項(xiàng)目，核心目標(biāo)是盡早發(fā)現(xiàn)以及提前干預(yù)、消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、減輕患者的痛苦，降低他們的醫(yī)療費(fèi)用。

吳培林告訴健康界，該項(xiàng)目由浙大二院副院長(zhǎng)王良靜領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、麻醉手術(shù)部、手術(shù)科室，包括人工智能與信息化部等多部門共同合作。其中，醫(yī)務(wù)部相當(dāng)于總牽頭部門，需要協(xié)調(diào)各方資源和力量，進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)計(jì)和過程把控；質(zhì)管辦以橫向管理為主，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)；麻醉手術(shù)部主要負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)信息的采集、方案選擇及異動(dòng)的發(fā)現(xiàn)；人工智能信息化部則根據(jù)醫(yī)務(wù)部門提出的要求，進(jìn)行軟件設(shè)計(jì)和優(yōu)化。

為了保障項(xiàng)目的順利推進(jìn)，醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的投入支持，用于不良事件上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、系統(tǒng)研發(fā)和維護(hù)經(jīng)費(fèi)、年度績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)、關(guān)鍵舉措中的宣教材料等。與此同時(shí)，完善手術(shù)管理相關(guān)制度、院前的評(píng)估制度、不良事件管理制度等作為制度保障。在此過程中，浙大二院還運(yùn)用了一些質(zhì)量管理工具，比如「醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析」。

前期，對(duì)于如何防范或者降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)發(fā)生，項(xiàng)目組成員充分進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，基于思維導(dǎo)圖梳理關(guān)鍵特性，繪制手術(shù)患者入院到出院流程圖。

「從流程起點(diǎn)患者門診評(píng)估確定手術(shù)，到流程終點(diǎn)患者術(shù)后出院，列出每個(gè)環(huán)節(jié)患者需要做什么，醫(yī)院各部門需要做什么，各個(gè)環(huán)節(jié)有什么關(guān)鍵特性、可能存在哪些風(fēng)險(xiǎn)�！�吳培林表示，如此，充分評(píng)估每個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)跟薄弱點(diǎn)，并進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。

經(jīng)過小組成員頭腦風(fēng)暴，梳理出的失效模式和原因分別有：

術(shù)前未全面詢問抗凝藥等用藥史；

患者糖尿病、高血壓等既往史評(píng)估不全；

檢查項(xiàng)目開具不全，醫(yī)囑、信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)慢；

病情復(fù)雜患者未進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診、四級(jí)手術(shù)術(shù)前未討論，手術(shù)方案欠佳；

對(duì)于問題的討論機(jī)制不夠完善、培訓(xùn)效果欠佳等。

精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素

從源頭降低再手術(shù)概率

吳培林介紹，醫(yī)務(wù)部定期對(duì)全院非計(jì)劃再手術(shù)學(xué)科、術(shù)種、主刀原因等進(jìn)行系統(tǒng)分析。「根據(jù)分析數(shù)據(jù)來看，排在前三位的原因分別是出血、感染，吻合口瘺。其中，出血占據(jù)57%，是最首要、最直接的原因。」他表示，進(jìn)一步分析來看，引發(fā)非計(jì)劃再手術(shù)原因有手術(shù)操作不當(dāng)，有藥物因素、器械因素、操作因素，也有患者本身情況等。

各科室再通過一個(gè)個(gè)案例，繼續(xù)分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量和安全。舉例而言，腦外科曾經(jīng)出現(xiàn)患者做完顱腔內(nèi)手術(shù)后，顯微鏡下觀察止住血了，回到病房后一咳嗽就出血的案例。他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后得出一個(gè)方法：包括雙極電凝，止血材料，顱腔內(nèi)手術(shù)中要鼓一下肺，通過減少靜脈回流，鼓肺可以降低顱內(nèi)壓，減少腦組織的腫脹，使手術(shù)區(qū)域更加平坦，便于操作和檢查止血情況，而不是單純術(shù)中看到不出血就完事。骨科通過近乎「強(qiáng)迫癥」式地?zé)o菌操作，要求達(dá)到一類切口零感染的目的。麻醉醫(yī)學(xué)科也通過術(shù)中體溫的管理、自體血回收系統(tǒng)等降低手術(shù)的并發(fā)癥。微創(chuàng)理念、機(jī)器人、術(shù)中導(dǎo)航等高精度武器應(yīng)用，也大大降低了出血的發(fā)生。

針對(duì)患者本身凝血機(jī)制以及圍術(shù)期抗凝藥品使用引發(fā)的出血，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等多部門聯(lián)合，建立了一個(gè)患者術(shù)前用藥重點(diǎn)篩查表單，尤其是對(duì)于有抗凝作用的常用藥，比如阿司匹林、波立維等，術(shù)前需要反復(fù)多方詢問患者服用哪些藥，「有些老年人不一定說得清楚，問了之后還得跟家人反復(fù)求證」，他表示。問清楚藥病史后，給出抗凝藥物停用建議，告知患者哪些抗凝藥要停用、停幾天。如此，可以有效避免部分因?yàn)榭鼓幫Ｓ貌患皶r(shí)，或者沒有停用引起的術(shù)中出血。

為了避免由于血糖控制不佳引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)以及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，浙大二院建立了一個(gè)全院血糖管理系統(tǒng)，把全院所有血糖異常的患者信息整合到一個(gè)平臺(tái)，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一管理，制定個(gè)性化診療方案。「比如，對(duì)有些患者進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)干預(yù)，有些需要到床邊開展會(huì)診，有些甚至要轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科，調(diào)整好后再進(jìn)安排手術(shù)�！� 吳培林介紹，如此也能一定程度降低非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生。

為了確保患者得到全面的評(píng)估和個(gè)性化治療方案，浙大二院開展術(shù)前多模式MDT。針對(duì)一些疑難的病種，醫(yī)院建立了圍術(shù)期疑難救治團(tuán)隊(duì)。他舉例，針對(duì)顱內(nèi)的感染，建立復(fù)雜顱內(nèi)感染救治團(tuán)隊(duì)，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科等相關(guān)學(xué)科。一旦碰到復(fù)雜、疑難的顱內(nèi)感染患者，就啟動(dòng)MDT，團(tuán)隊(duì)群策群力共同解決圍術(shù)期的顱內(nèi)感染問題。

此外，醫(yī)院還有重癥胰腺炎救治團(tuán)隊(duì)（包含了肝膽、胃腸、消化、介入、超聲、放射等），夕陽紅項(xiàng)目（骨科、麻醉科、呼吸科針對(duì)老年人的髖部骨折），快速響應(yīng)的 「999」和ECOM團(tuán)隊(duì)等。「對(duì)于一些復(fù)雜疑難病例，并非一次討論就能解決問題，往往需要持續(xù)跟進(jìn)，反復(fù)進(jìn)行多次討論和干預(yù)，直到將患者救治穩(wěn)定乃至康復(fù)出院為止�！� 吳培林介紹。

疑難救治的團(tuán)隊(duì)靠綜合評(píng)估來科學(xué)規(guī)范優(yōu)選手術(shù)麻醉方案，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了重返手術(shù)室再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。浙大二院還有國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的自助「點(diǎn)單式MDT門診」，一院多區(qū)模式的釘釘群線上直播討論等，通過多種創(chuàng)新模式，共同為患者制定科學(xué)規(guī)范的最優(yōu)手術(shù)、麻醉方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

完善圍術(shù)期質(zhì)量管理體系

持續(xù)優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量管理

浙大二院對(duì)手術(shù)資質(zhì)管理的原則，是「嚴(yán)準(zhǔn)入、重監(jiān)管、看結(jié)果」，在手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定時(shí)，讓真正合格、有手術(shù)能力的醫(yī)生準(zhǔn)入。吳培林表示，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)不行，可以給予降格手術(shù)資質(zhì)，甚至取消手術(shù)資質(zhì)，建立「能上能下」的手術(shù)資質(zhì)管理。

此外，醫(yī)院搭建了圍術(shù)期的質(zhì)量管理體系，不僅重點(diǎn)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期幾個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比如24小時(shí)、48小時(shí)、30天……是否出現(xiàn)并發(fā)癥、非計(jì)劃重返，死亡等結(jié)果。還監(jiān)測(cè)過程，比如是否出現(xiàn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)嚴(yán)重超出均值，或者術(shù)中出血量超過500毫升的大出血，并通過及時(shí)干預(yù)避免不良結(jié)果產(chǎn)生。

改善質(zhì)量、提高效率的同時(shí)，也盡可能改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。為此，浙大二院建了個(gè)「一站式院前準(zhǔn)備中心」，由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合原來的客服平臺(tái)、醫(yī)技平臺(tái)、麻醉手術(shù)平臺(tái)、護(hù)理平臺(tái)等，進(jìn)行多平臺(tái)跨部門融合。

以往醫(yī)生給患者開具住院或者手術(shù)單子后，還要等待住院、預(yù)約檢查。吳培林介紹，現(xiàn)在有了一站式平臺(tái)后，醫(yī)生開出預(yù)住院、預(yù)手術(shù)的單子后，檢查項(xiàng)目也會(huì)同步出來，類似于做體檢，患者在一站式平臺(tái)上用不到半天時(shí)間集中完成所有檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目。報(bào)告出來后開展麻醉評(píng)估、護(hù)理評(píng)估、入院宣教，同時(shí)采集用藥史、病史。

「這樣的話，能夠系統(tǒng)評(píng)估將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估前置，如果需要再加做檢查和干預(yù)，也可以提前�！�他表示，如此，有效保障檢查的完整性和信息采集的及時(shí)性，保障了術(shù)前評(píng)估的質(zhì)量�；颊卟恍枰却团軄砼苋�，就診體驗(yàn)自然也提升了。

浙大二院建立雙「M」（死亡病例和并發(fā)癥）討論機(jī)制，對(duì)于圍術(shù)期的死亡病例、并發(fā)癥，特別是非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)，醫(yī)務(wù)部會(huì)在每個(gè)院區(qū)輪流，遴選一些典型的案例深入復(fù)盤、剖析、學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗(yàn)并拓寬復(fù)雜疑難疾病診治思路。針對(duì)分析發(fā)現(xiàn)的問題，通過「手術(shù)安全月」、「醫(yī)療安全百日專項(xiàng)行動(dòng)」、大周會(huì)醫(yī)療安全警示等專題活動(dòng)，落實(shí)強(qiáng)基培訓(xùn)，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理。通過多維度分析改進(jìn)和培訓(xùn)，有效提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。

醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)永無止境。吳培林介紹，浙大二院會(huì)繼續(xù)優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量管理方案，通過完善醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)中的手術(shù)信息管理模塊，融合手術(shù)分級(jí)管理，建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后智能化監(jiān)測(cè)和管理，最終希望實(shí)現(xiàn)手術(shù)全生命周期管理。

作者 | 劉文陽

監(jiān)制 | 章北海