作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者趙先生（72歲），因“反復(fù)腹瀉1年余，再發(fā)2月”，到市醫(yī)院住院治療40天。出院診斷：1.重癥（細菌性）；2.蛋白丟失性腸病可能性大；3.低血容量性休克；4.低血小板血癥；5.重度貧血；6.電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鈣、低鉀）；7.凝血功能異常；8.低蛋白血癥；9.醛固酮缺乏癥；10.多發(fā)腔隙性腦梗死；11.腦白質(zhì)疏松；12.腦萎縮；13.不全性腸梗阻；14.兩肺肺氣腫；15.雙側(cè)胸腔積液；16.右腎多發(fā)結(jié)石；17.左腎囊腫；18.右下肢靜脈血栓；19.右足第二腳趾壞死；20.壓瘡。出院醫(yī)囑：建議繼續(xù)住院治療。

出院當天即到當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院住院治療，入院西醫(yī)診斷：1.肺氣腫；2.腸梗阻；3.褥瘡；4.重度貧血；5.腦梗死。首次病程記錄記載診療計劃：1.二級護理；2.每天生命體征檢測；3.請示上級醫(yī)師做進一步的診療方案。住院期間病程記錄記載，患者病情較為穩(wěn)定，病情正在好轉(zhuǎn)。住院第30天病程記錄記載，7:10查房，患者一般情況較差，訴自5點左右胸部輕微脹痛，脈搏微弱或無脈搏。病情迅速惡化，診斷：1.急性心力衰竭?2.急性心肌梗死?。建議患者立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院施救，但是患者家屬堅持要求等其女兒來院后在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。11:05，患者突然惡化加重，出現(xiàn)意識喪失，兩眼上翻，呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救無效，于11:38宣告死亡。死亡原因：急性心力衰竭。未做尸檢。

患者女兒認為，患者病情出現(xiàn)問題后，醫(yī)院一直沒有搶救，是放任患者死亡，且參與患者治療的李醫(yī)生在為患者開具醫(yī)囑時，并沒有在中醫(yī)醫(yī)院注冊，屬于非法行醫(yī)，起訴要求中醫(yī)醫(yī)院及中醫(yī)院公司賠償各項損失共計500萬元。

法院審理

訴訟中，患者配偶經(jīng)法院通知不愿參加訴訟，一審法院將其列為第三人。患者女兒申請追加涉案醫(yī)生、護士為被告，法院未予準許。衛(wèi)健局對李醫(yī)生未注冊在中醫(yī)醫(yī)院為患者開具醫(yī)囑的行為進行了行政處分并向醫(yī)院下達了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。一審法院分別委托11家鑒定機構(gòu)進行過錯鑒定。其中10家均以患者死后未行尸體解剖為由決定不予受理，1家以無法補充鑒定所需病歷材料及影像學(xué)資料為由不予受理。醫(yī)患雙方經(jīng)法院10余次釋明進行鑒定的必要性，雙方均不同意繳納鑒定費，法院決定不再委托鑒定。

一審法院認為，據(jù)病歷記載，醫(yī)方存在以下過錯：1、患者病情加重前5天心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)T波改變，說明患者可能出現(xiàn)心肌缺血、心室肥大、傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂等問題，但未見醫(yī)院對其進行下一步的檢查治療。2、事發(fā)當天7:10查房，醫(yī)院考慮患者可能為急性心力衰竭或急性心肌梗死，但至當日上午11時左右患者血壓0、無脈搏之前，醫(yī)院僅聯(lián)系患者家屬建議轉(zhuǎn)院，未進行任何針對急性心力衰竭的急救措施。搶救過程中，未見對患者建立靜脈通道、人工氣道、輔助呼吸等搶救措施，搶救措施不符合《危重癥病人搶救制度》規(guī)范。3、搶救記錄中記載僅有李醫(yī)生參與診療，李醫(yī)生只有中醫(yī)執(zhí)業(yè)證，未有職稱證，對患者的搶救亦涉及內(nèi)科，未見有其他具有高級別資格證的醫(yī)師參與對患者的搶救。由于患者病情發(fā)展迅猛，其死亡后果與自身疾病因素具有相關(guān)性，故酌定中醫(yī)醫(yī)院承擔25%的責任，判決其賠償患方各項損失共計 14萬余元。

醫(yī)患雙方方均不服，提起上訴?；挤秸J為，李醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)專業(yè)，患者入院后，由其全程負責患者的治療和搶救，醫(yī)院嚴重不負責任導(dǎo)致患者死亡。同時，李醫(yī)生在患者住院5天后才注冊到中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，其為患者開藥治療屬于非法行醫(yī)，衛(wèi)健局的行政處罰已經(jīng)證明醫(yī)院違反了診療規(guī)范，應(yīng)推定醫(yī)院承擔全部責任，并追究相關(guān)人員的刑事責任。且醫(yī)院應(yīng)該按照《消費者權(quán)益保護法》，向患方支付所受損失2倍的懲罰性賠償。

醫(yī)方認為，沒有證據(jù)證明醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，且患方拒絕提供病歷之外的影像資料不配合鑒定，患方應(yīng)承擔舉證不能的后果，醫(yī)院不應(yīng)承擔賠償責任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，“患者在醫(yī)療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！贬t(yī)務(wù)人員在診療過程中對患者實施的醫(yī)療行為屬于履行職務(wù)的行為，即便該醫(yī)療行為存在醫(yī)療過錯，相應(yīng)的醫(yī)療損害責任依法應(yīng)由其服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)所承擔，故此，本案中患方申請追加醫(yī)務(wù)人員為被告未得到人民法院的準許。

醫(yī)療服務(wù)不屬于普通生活消費，醫(yī)療診療行為具有高風險性及不確定性，患者自身身體素質(zhì)等客觀因素存在高風險性，這種風險是患者本身就存在的并非醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)導(dǎo)致的。此外，對于同樣的診療行為會因患者個體差異而導(dǎo)致治療結(jié)果存在差異，實施診療行為后產(chǎn)生的不良后果也不盡相同，且醫(yī)療診療行為也不一定能夠阻止病情的惡化或者復(fù)發(fā)。故此，醫(yī)療損害責任糾紛不適用《消費者權(quán)益保護法》。

如若適用《消費者權(quán)益保護法》，則要求醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)營者對待商品一樣固化標準，結(jié)合醫(yī)療診療行為的高風險及不確定性，實踐中無法制定特定標準。另外，醫(yī)療行為本質(zhì)具有公益性，以治病救人、救死扶傷為職責，且其收費也嚴格按照政府指導(dǎo)價格實施，即便民營醫(yī)院定價也需遵循市場調(diào)控。所以，醫(yī)療機構(gòu)并不屬于營利性組織，并非《消費者權(quán)益保護法》所定義的商品經(jīng)營者。正是由于醫(yī)療機構(gòu)針對患者疾病所實施的治療、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)具有專業(yè)性、高風險性、探索性以及非營利性等特點，本案中患方要求依照《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》所規(guī)定的支付二倍懲罰性賠償?shù)脑V訟請求，沒有得到法院的支持。

雖然醫(yī)療損害責任糾紛案件適用“過錯責任”原則。患者要求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，須就醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實施的行為存在過錯等要件承擔舉證責任。但是《中華人民共和國民法典》規(guī)定了推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的情形，即（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。此處需要注意的是，推定過錯并不等于醫(yī)方承擔全部責任，一般應(yīng)從醫(yī)療行為、醫(yī)療過錯、損害后果和因果關(guān)系等方面予以綜合考量，具體責任的承擔要由法官結(jié)合案件各方面的證據(jù)情況進行綜合分析認定。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）