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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第103篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

近日門診來了一位33歲小李（化名），她一進(jìn)診室就說自己產(chǎn)后腰痛逐漸加重，只要抱一會(huì)兒寶寶或者坐的時(shí)間稍長(zhǎng)，就感到腰痛難忍，需要平臥休息，問這是否因?yàn)槠矢巩a(chǎn)時(shí)腰部“打麻藥”引起的？

小李的發(fā)病經(jīng)過

小李平時(shí)身體健康，沒有慢性腎病等病史，其母親和姐姐否認(rèn)有圍產(chǎn)期腰背疼痛史。

1年多前，小李接受雙能X線法（DXA）骨密度測(cè)量，其中腰椎1-4、股骨頸、全髖骨密度的Z值分別為-0.8、-1.4、-1.8，開始服用碳酸鈣D3片（每片含鈣600毫克，每日1次）。

1年前小李自然懷孕。在妊娠的早期和中期，小李無明顯不適，但到妊娠晚期（即孕28周后）開始出現(xiàn)背部酸痛不適，加服碳酸鈣D3片（每日2次）后癥狀緩解。

2月前小李因?yàn)楣桥杼弁矗◥u骨聯(lián)合分離6.8毫米），經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后選擇在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)（寶寶體重3250克）。小李產(chǎn)后奶水充足，但感到腰部疼痛逐漸加重，故來就診。

原來是PLO在作祟

復(fù)查DXA骨密度檢查示小李的骨密度在1年內(nèi)明顯下降，其中腰椎1-4、股骨頸、全髖這三個(gè)部位的骨密度分別下降9.2%、5.5%、4.9%，骨密度的Z值分別下降到-1.9、-2.2、-2.5（見圖1）。

圖1 小李近期的DXA骨密度報(bào)告

測(cè)血清骨代謝標(biāo)志物示骨質(zhì)丟失快、維生素D不足（見圖2），另外測(cè)血鈣偏高（2.55mmol/L，參考值2.11~2.52mmol/L），故診斷為妊娠哺乳相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（PLO）。

圖2小李近期的血清骨代謝標(biāo)志物報(bào)告

PLO發(fā)生機(jī)理

PLO是指在妊娠晚期到產(chǎn)后18個(gè)月（特別是在哺乳前6個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)的一種嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率約為4～8/100萬[1]。

PLO主要表現(xiàn)為逐漸加重的腰背部疼痛，伴日?；顒?dòng)受限，并容易誘發(fā)骨折。骨折好發(fā)于下位胸椎和上位腰椎。有學(xué)者匯總了21例PLO患者，發(fā)現(xiàn)平均椎體骨折個(gè)數(shù)為4.6個(gè)，最多為7個(gè)。由于劇烈疼痛、多發(fā)椎體骨折，不僅會(huì)嚴(yán)重影響母親生活質(zhì)量，而且會(huì)遺留慢性腰痛，有較高的致殘率[2]。

女性在妊娠哺乳期間之所以出現(xiàn)PLO，除了與孕前低骨量、鈣攝入不足、維生素D缺乏、缺少鍛煉、遺傳等因素有關(guān)外，主要是因?yàn)榕栽谌焉锊溉槠陂g的鈣需求明顯增加，骨鈣動(dòng)員加速引起的[3]。

女性在哺乳階段時(shí)，每天約可丟失300毫克鈣，如哺乳3個(gè)月即可丟失25～30克鈣，占人體總鈣量的3%。女性在妊娠哺乳期間丟失的鈣，約10%來源于椎體，因而PLO患者椎體骨密度降低更加明顯，也更容易出現(xiàn)酸痛不適和骨折[3]。

盡早停止母乳喂養(yǎng)

由于單純?cè)黾友a(bǔ)鈣不能有效抑制哺乳女性的骨質(zhì)丟失，加上目前缺乏用于妊娠哺乳期間的抗骨質(zhì)疏松藥物，故對(duì)診斷為PLO的哺乳期女性，應(yīng)盡早停止母乳喂養(yǎng)，否則隨著骨質(zhì)的持續(xù)丟失，容易在跌倒等情況下出現(xiàn)骨折[4]。

小李考慮到母乳喂養(yǎng)時(shí)間太短，對(duì)孩子的健康不利，決定在哺乳滿3個(gè)月再停止，故囑小李近期注意臥床休息，避免負(fù)重和跌倒，并積極補(bǔ)充鈣和維生素D。另外，小李應(yīng)注意做好避孕措施，有資料表明，約三分之一PLO女性在再次妊娠后會(huì)發(fā)生骨折[4]。

PLO患者在停止母乳喂養(yǎng)后，由于鈣需求下降，骨鈣動(dòng)員減少，骨質(zhì)丟失減慢，骨密度可以部分恢復(fù)。總的來說，如能及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，PLO患者預(yù)后良好！

小知識(shí)：何謂是T值和Z值

在DXA骨密度測(cè)量的報(bào)告中，一般使用T值或Z值來判斷骨密度水平，其中T值是受測(cè)者骨密度與同種族同性別正常青年人群峰值骨密度比較的結(jié)果，而Z值是受測(cè)者骨密度與同種族同性別同齡人群比較的結(jié)果。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上的男性，選擇T值來診斷，如T值≤-2.5即可診斷為骨質(zhì)疏松；而對(duì)于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，選擇Z值來診斷，如Z值≤-2.0則診斷為“低骨量”或“低于同年齡段預(yù)期范圍”[5]。

參考資料：

[1]邊平達(dá).聽醫(yī)生說骨質(zhì)疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]付紅波，裴育，楊國(guó)慶，等.妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥5例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2019，12（2）：145-150.

[3]Gehlen M，Lazarescu AD，Hinz C，et al.Long-term outcome of patients with pregnacy and lactation-associated osteoporosis(PLO)with a particular focus on quality of life［J］.Clin Rheumatol，2019，38(12):3575-3583.

[4]Yang B，ong L，Hao D.Challenges in managemengt of pregnancy and lactation-associated osteoporosis:literature review and retrospective stugy[J].Curr Stem Cell Res Ther，2021，16(6):688-694.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2022年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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