摘要

去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損的患兒進入恢復期后，面臨腦保護缺失、美觀等問題，其腦結(jié)構(gòu)、腦功能恢復及后續(xù)康復也可能受影響。兒童患者的顱骨尚處在生長發(fā)育期，頭圍隨著年齡變化，且存在骨質(zhì)易增生及易吸收等特點，因此兒童患者進行顱骨修補的時機、材料、方式等問題一直困擾臨床。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國國際小兒神經(jīng)外科醫(yī)生同盟、中國兒童去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補專家共識協(xié)作組共同組織國內(nèi)相關(guān)專家，采取德爾菲法，在修補的必要性、時機、材料、手術(shù)注意事項、合并癥、并發(fā)癥等方面，結(jié)合文獻分析及參與專家經(jīng)驗，共形成27條推薦意見，旨在為兒童去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補手術(shù)提供重要參考。

去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）是針對顱腦創(chuàng)傷、自發(fā)性腦出血、腦梗死等疾病導致的嚴重顱內(nèi)壓增高的有效治療手段。DC術(shù)后遺留顱骨缺損的患者進入恢復期后，面臨腦保護缺失及美觀等問題，也影響后續(xù)康復治療。顱骨缺損修補術(shù)，又稱為顱骨成形術(shù)（cranioplasty），是指以自體或人造材料等對各種原因?qū)е碌娘B骨缺損進行顱骨重建的手術(shù)。成人顱骨缺損修補術(shù)臨床研究較多，已經(jīng)形成專家共識 ［ 1 ］ 。兒童有別于成人，其顱骨尚處在生長發(fā)育階段，頭圍隨著年齡變化，而且存在骨缺損周圍骨質(zhì)易增生及易吸收等特點，因此DC術(shù)后遺留顱骨缺損的患兒進行顱骨修補的時機、材料、方式等問題一直困擾臨床。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國國際小兒神經(jīng)外科醫(yī)生同盟、中國兒童去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補專家共識協(xié)作組共同組織國內(nèi)相關(guān)專家，采取德爾菲法，在修補的必要性、時機、材料、手術(shù)注意事項、合并癥、并發(fā)癥等方面形成共識性意見，旨在為兒童去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補手術(shù)提供重要參考。

1.兒童行顱骨缺損修補的時機

推薦意見1：DC術(shù)后兒童顱骨缺損修補的最小年齡目前尚缺乏多中心、前瞻性、大宗病例的研究依據(jù)。考慮到1歲以內(nèi)患兒的顱骨自愈能力較強，而且因其尚不會走路所以再次意外傷的風險低，建議1歲以內(nèi)可先觀察。1歲以上可根據(jù)具體情況而定，通常1~2歲可優(yōu)先選擇覆蓋式修補方式，以避免隨著頭顱生長而出現(xiàn)修補材料與顱骨不匹配；2歲以上可以選擇嵌入式或覆蓋式修補方式。（共識度95.7%）

推薦意見2：低齡兒童DC術(shù)后顱骨缺損骨窗內(nèi)新生骨自行愈合的可能稍大，這與骨膜完整性、年齡及骨窗大小有關(guān)（具體年齡尚無明確證據(jù)），可于DC術(shù)后觀察3個月，若超過3個月仍沒有明顯的成形的骨瓣樣新生骨生長，則建議停止觀察，進行顱骨修補術(shù)；大齡兒童可酌情選擇在DC術(shù)后1~3個月行顱骨修補。（共識度95.7%）

推薦意見3：修補時機應(yīng)注重患兒年齡、修補材料、骨窗及刀口愈合情況、是否具有感染危險因素等。（共識度100%）

推薦意見4：對于DC術(shù)后存在感染的，可在感染完全控制后6個月以上再行修補，具體時機仍需要個性化分析。（共識度95.7%）

推薦意見5：切口疤痕及皮瓣狀況也是影響手術(shù)修補時機的因素，需要重視。（共識度100%）

2.修補材料

推薦意見6：兒童顱骨缺損修補材料可選擇自體骨、PEEK、鈦網(wǎng)，但沒有哪一種材料被證實是顱骨缺損修補的最適合材料。（共識度100%）

推薦意見7：PEEK、鈦網(wǎng)適用年齡較廣泛（參考修補時機第一條），通常1~2歲可優(yōu)先選擇覆蓋式材料；2歲以上可以選擇嵌入式或覆蓋式材料；但考慮到兒童顱骨生長的張力及頭圍的變化，可能會出現(xiàn)修補材料的松脫，一般認為6歲以下患兒可以通過適當增加連接片及鈦釘數(shù)量加強固定，以減少這種可能的影響。（共識度91.3%）

推薦意見8：大齡兒童可選擇使用自體骨，但建議使用具有生物活性的骨。低齡兒童慎用自體骨修補，但若其監(jiān)護人要求使用自體骨，需要充分告知有較大的骨吸收可能。（共識度87.0%）

推薦意見9：自體骨可采取冷凍保存或腹部皮下保存的方式儲存。（共識度91.3%）

推薦意見10：若采取自體骨修補缺損，修復時機不宜延遲過久，最長不要超過DC術(shù)后1年，否則骨吸收及感染概率大幅增加。（共識度91.3%）

推薦意見11：若采取自體骨修補缺損，推薦原骨瓣回植，慎用其他部位供骨移植。（共識度95.7%）

推薦意見12：長期腦積水外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）、腰大池腹腔分流術(shù)的患兒，自體骨修補需謹慎，因存在較大的骨吸收的可能。（共識度91.3%）

推薦意見13：新式增材制造（3D打?。㏄EEK人工顱骨，相較于既往的雕刻塑形方法塑形更好，尤其適合涉及眶、蝶骨、顴弓、枕外隆突等形狀復雜部位或者大面積顱骨缺損的修補。（共識度100%）

推薦意見14：覆蓋式修補材料一般不需要去除新生的小片狀骨性結(jié)構(gòu)；嵌入式修補材料可僅去除部分妨礙修補材料嵌入的骨贅或較薄的骨緣，不妨礙嵌入的小片狀骨性結(jié)構(gòu)可以保留，以免過度剝離增加腦脊液漏風險。（共識度100%）

3.術(shù)后并發(fā)癥

推薦意見15：預防感染：術(shù)前及術(shù)中皮膚準備，包括清洗、嚴格消毒、將無菌保護膜與皮膚貼附嚴密等；建議術(shù)中必要時更換手套或帶兩層手套等；術(shù)中溫生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面；圍手術(shù)期遵照規(guī)定酌情預防性使用抗生素；皮下放置引流管，引流時間一般不超過3 d。（共識度87.0%）

推薦意見16：預防骨吸收：低齡兒或有腦脊液轉(zhuǎn)流裝置的患兒慎用自體骨修復。（共識度87.0%）

推薦意見17：預防積液及切口愈合不良：術(shù)中分離皮肌瓣時，盡量少用或不用單極電刀，出血處以雙極電凝精準止血；建議沿解剖界面銳性分離；若有腦脊液漏，積極采取措施封閉腦脊液漏，如取筋膜縫合修補漏口、使用人工腦膜及腦膜膠等方法；合適的患兒可將硬腦膜多點懸吊于骨瓣；骨瓣外皮下置引流管。（共識度100%）

推薦意見18：預防肌肉萎縮：盡量保護肌肉血供，盡可能完整地將肌肉與硬腦膜剝離，將肌肉貼敷于骨瓣外并與帽狀腱膜縫合以保持張力。（共識度100%）

推薦意見19：假如出現(xiàn)顱骨修補術(shù)后骨瓣感染，往往單純抗生素治療難以成功，需要及時去除骨瓣并行清創(chuàng)術(shù)，待感染完全控制后再擇機行修補術(shù)。（共識度100%）

4.兒童顱骨缺損修補術(shù)的其他幾個相關(guān)問題

推薦意見20：相比成人，兒童顱骨較薄，建議根據(jù)不同年齡段、疾病特點及修補材料選擇不同的固定方式。（共識度95.7%）

推薦意見21：可使用PEEK連接片、PEEK顱骨鎖或可吸收顱骨固定裝置等，減少金屬植入物。（共識度91.3%）

推薦意見22：顱骨修補術(shù)本身可能造成皮瓣血運問題，加之兒童頭皮薄，所以兒童更容易出現(xiàn)皮膚缺血、壞死及感染，應(yīng)當盡可能保護皮瓣血運，減少不必要的電灼，注意帽狀腱膜的縫合，以及切口縫合的緊張度、針距適中，避免敷料包扎過緊。（共識度100%）

推薦意見23：如果傷口疤痕嚴重或皮瓣攣縮嚴重，可采取帶帽狀腱膜皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)用以覆蓋顱骨修補處；皮瓣覆蓋難度更大者，可采用一期帽狀腱膜下頭皮擴張術(shù)，二期再行顱骨缺損修補術(shù)。（共識度95.7%）

推薦意見24：植入物外形設(shè)計不宜過分追求鏡像對稱和飽滿，有增加頭皮缺血壞死的風險。（共識度95.7%）

推薦意見25：若VPS與修補術(shù)均有需求，建議優(yōu)先選擇分期手術(shù)；兩種手術(shù)的最佳間隔時間，尚需要更多病例的經(jīng)驗總結(jié)；可在嚴格執(zhí)行無菌操作前提下，參照本中心植入物感染率等并發(fā)癥率，選擇同期或分期手術(shù)。（共識度95.7%）

推薦意見26：修補術(shù)中因顱內(nèi)壓高難以放置骨瓣，可考慮靜滴甘露醇、過度換氣、局部穿刺腦室釋放腦脊液或術(shù)前腰大池引流腦脊液等方法改善顱內(nèi)壓。（共識度95.7%）

推薦意見27：若患兒已行VPS且骨窗明顯塌陷者，單純懸吊硬腦膜于骨瓣的方法用以預防積液，往往無效；建議在安全壓力值范圍內(nèi)，調(diào)高閥門開啟壓力后再行顱骨修補術(shù)。（共識度91.3%）