文章來(lái)源:《介入放射學(xué)雜志》,2024,33：330-334

作者：張登科， 呂麗愛(ài)， 賴(lài)林強(qiáng)， 涂建飛， 余日勝

原發(fā)性肺癌（primary lung cancer，PLC）是呼吸道常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是目前全球最常見(jiàn)和致死率最高的惡性腫瘤［1］。中晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式包括化療、放療、靶向治療、免疫治療等。然而，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的人群缺乏靶向藥物治療，化療聯(lián)合或不聯(lián)合放療是主要治療方法。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后出現(xiàn)進(jìn)展或者不能耐受靜脈化療的中晚期肺癌患者，目前尚無(wú)有效的治療手段。支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（bronchial arterial chemoembolization，BACE）是中晚期非小細(xì)胞肺癌（non- small- cell lungcancer，NSCLC）較為成熟的局部微創(chuàng)姑息治療技術(shù)。與傳統(tǒng)全身化療相比，在提高藥物濃度、阻斷腫瘤血供、減輕全身不良反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［2- 3］。但是BACE 的技術(shù)細(xì)節(jié)和病例選擇方面仍存在較多爭(zhēng)議，至今難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。本文就此進(jìn)行綜述。

1、 BACE 的發(fā)展歷史

Viamonte等［4］在1964年首次報(bào)告了經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影的研究，解析了基本解剖結(jié)構(gòu)和血管造影結(jié)果，表明經(jīng)支氣管動(dòng)脈治療肺癌的可能性。Kahn等［5］在1965年報(bào)道了25例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤可使部分腫瘤縮小。1969年Neyazaki等［6］報(bào)道了27例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注絲裂霉素和5- FU作為手術(shù)輔助化療沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，50%的患者在X線(xiàn)片上發(fā)現(xiàn)肺癌明顯縮小。Ekholm等［7］、Osaki等［8］重復(fù)了類(lèi)似的研究，獲得類(lèi)似甚至更好的療效。Remy等［9］在1973年首次報(bào)道了經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞成功治療咯血病例。有研究表明，約30%的肺癌患者在臨床病程中會(huì)出現(xiàn)咯血，其中10%的患者會(huì)出現(xiàn)大咯血［10］。肺癌引起的咯血已被證實(shí)是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的良好指征，臨床成功率（即咯血停止）超過(guò)80%［10- 14］，同時(shí)可以延長(zhǎng)生存時(shí)間［15］。既往由于BACE的復(fù)雜性、血管造影機(jī)性能差、無(wú)合適介入材料等因素影響，BACE未能成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［16］。盡管如此，為了使中晚期肺癌患者獲得更好的治療效果，一些學(xué)者仍繼續(xù)進(jìn)行了BACE治療肺癌的臨床試驗(yàn)。這些臨床試驗(yàn)表明，與全身化療劑量相比，BACE可以使用更低劑量化療藥物，同時(shí)可以使腫瘤得到消退［15- 21］。隨著醫(yī)師對(duì)BACE操作細(xì)節(jié)認(rèn)知度提高、血管造影機(jī)性能改善、介入器材的進(jìn)展，BACE目前正逐步被運(yùn)用到中晚期肺癌的治療中［11， 21］。

2、 肺癌的血供

肺癌的血供來(lái)源以及血液供應(yīng)比例目前仍存在爭(zhēng)議［ 22- 23 ］。 20 世紀(jì) 70 年代早期，通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)肺腫瘤有雙重血管供應(yīng)［ 24 ］。 有學(xué)者認(rèn)為早期肺癌的血供來(lái)源主要是肺動(dòng)脈［ 25 ］。 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體循環(huán)是中晚期肺癌的主要血供來(lái)源［ 26 ］， BACE 治療肺癌正是在這一理論基礎(chǔ)逐漸建立和發(fā)展起來(lái)的［ 4- 6 ， 16 ］。 Nakanishi 等［ 16 ］研究認(rèn)為尋找所有肺癌供血?jiǎng)用}是影響 BACE 療效的關(guān)鍵因素。 然而肺癌的血供十分復(fù)雜，可由支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸廓外動(dòng)脈、甲狀頸干分支動(dòng)脈、肋頸干分支動(dòng)脈等供應(yīng)，且支氣管動(dòng)脈的數(shù)量、起源位置各不相同［ 7 ， 16 ］。 有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)支氣管動(dòng)脈的起源以及起源位置，支氣管動(dòng)脈可分為 5 種類(lèi)型： ① 支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈； ② 支氣管動(dòng)脈起源于后側(cè)肋間后動(dòng)脈； ③ 支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈和右肋間后動(dòng)脈； ④ 支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈； ⑤ 支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈、右肋間后動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈［ 27 ］。 有研究認(rèn)為，肺癌侵犯前胸壁、上縱隔血供可能來(lái)源鎖骨下動(dòng)脈分支，肺癌侵犯后胸壁血供可能來(lái)源肋間動(dòng)脈，肺癌位于肺底血供可能來(lái)源膈動(dòng)脈［ 7 ， 16 ］。 而且，手術(shù)或放療后的患者由于血管損傷可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的新生動(dòng)脈供應(yīng)肺癌［ 28 ］。 筆者認(rèn)為，肺癌患者行 BACE 前一定要完善薄層增強(qiáng) CT ，且掃描范圍需要從下頜角至腎動(dòng)脈水平，因?yàn)榉伟┕┭獎(jiǎng)用}可能起源自甲狀頸干、膈動(dòng)脈（部分膈動(dòng)脈起源自腎動(dòng)脈）。 且術(shù)前一定要仔細(xì)分析薄層增強(qiáng) CT ，分析所有可能的肺癌供血?jiǎng)用}起源。 術(shù)中仔細(xì)尋找所有術(shù)前分析可能供血的動(dòng)脈，并對(duì)每支血管行 DSA 造影以及 CBCT 檢查，以確定后續(xù)化療栓塞方案。

3 、栓塞材料

目前報(bào)道的栓塞材料主要有碘化油、PVA顆粒、栓塞微球、明膠海綿、彈簧圈、氰基丙烯酸正丁酯等［11， 13， 29- 30］，PVA顆粒、栓塞微球、明膠海綿是目前最常用的材料［11， 13］。然而，所有栓塞材料都會(huì)引起血管損傷，并且難以重復(fù)治療。同時(shí)，也不建議常規(guī)使用彈簧圈，彈簧圈可能導(dǎo)致近端閉塞，不能栓塞腫瘤終末血管，容易造成側(cè)支循環(huán)形成，療效不佳的同時(shí)給再次手術(shù)增加難度。氰基丙烯酸正丁酯或碘油等液體材料也不推薦常規(guī)用于BACE，因?yàn)樗鼈儠?huì)損傷支氣管壁或食管，同時(shí)碘化油的粒徑太小可能會(huì)引起異位栓塞。有多項(xiàng)研究推薦使用校準(zhǔn)微球，其可提高治療的有效率、降低并發(fā)癥的發(fā)生［18， 20， 31］。栓塞材料的作用不僅是減少腫瘤血供，同時(shí)可以幫助抗腫瘤藥物保留在靶病變內(nèi)，從而使腫瘤消退。為此，近年來(lái)載藥栓塞微球可負(fù)載多種藥物，它可以預(yù)載藥物在腫瘤內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)釋放，正逐漸運(yùn)用到BACE中［30］。目前研究認(rèn)為，栓塞微球是BACE治療肺癌的最佳栓塞材料。

4、 栓塞材料的粒徑大小

Hori等［30］在BACE中使用的栓塞微球粒徑是50～100 μm，未發(fā)生腦栓塞、脊髓栓塞等并發(fā)癥。目前肺癌BACE中的栓塞材料粒徑大小沒(méi)有統(tǒng)一。Nezami等［32］使用70～150 μm載藥栓塞微球行BACE。Xu等［33］使用100～300 μm或300～500 μm或500～700 μm載藥微球栓塞。Li等［34］使用350～560 μm的明膠海綿或PVA顆粒行栓塞。Boas等［35］使用碘化油聯(lián)合300～500 μm栓塞微球行BACE。Shang等［36］選擇100～300 μm栓塞微球，如腫瘤太大則選用300～500 μm栓塞微球行BACE。Bi等［29］報(bào)道27例患者使用300～500 μm載藥栓塞微球，2例患者使用100～300 μm載藥栓塞微球，其中6例患者在使用載藥栓塞微球栓塞后使用了350～560 μm PVA顆粒進(jìn)行栓塞。Liu等［37］報(bào)道所有患者使用300～500 μm載藥栓塞微球行BACE，后續(xù)加用明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，但未說(shuō)明明膠海綿顆粒的大小。目前報(bào)道的使用栓塞材料的粒徑都是術(shù)中根據(jù)腫瘤大小、供血?jiǎng)用}直徑、有無(wú)支氣管動(dòng)脈- 靜脈瘺等情況作出選擇［30，32，35］。為了防止過(guò)小粒徑引起脊髓栓塞，目前多選用300～500 μm粒徑的栓塞材料。但也有學(xué)者認(rèn)為，在BACE中使用CBCT明確無(wú)脊髓動(dòng)脈供血、無(wú)危險(xiǎn)吻合等情況后，可以選用更小的栓塞粒徑，因?yàn)樵诖_保無(wú)并發(fā)癥的情況，栓塞材料粒徑越小可使腫瘤壞死率更高［30，32］。

5、BACE治療次數(shù)

Xu等［33］BACE次數(shù)為1～3次。Li等［34］根據(jù)腫瘤縮小程度，每隔4周進(jìn)行1～3次BACE。Hori等［30］每隔1月行1次BACE，最多3次。Shang等［36］根據(jù)每月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT以及患者的身體情況決定治療次數(shù)，9例患者接受了1次治療，11例患者接受了2次治療，10例患者接受了3次治療。Bi等［29］報(bào)道29例患者行BACE，其中6例患者接受了2次BACE，其余23例患者只接受1次，2次BACE的間隔時(shí)間為1～2個(gè)月。Liu等［37］報(bào)道在首次治療后1個(gè)月無(wú)局部腫瘤進(jìn)展或嚴(yán)重不良事件的患者中重復(fù)BACE。在第一個(gè)BACE治療周期后，每6～8周通過(guò)增強(qiáng)CT對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果和身體狀況，所有患者均接受了約3～6次BACE。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，因支氣管動(dòng)脈經(jīng)栓塞材料栓塞后會(huì)造成閉塞，應(yīng)根據(jù)復(fù)查胸部增強(qiáng)CT以了解腫瘤是否仍有血管供應(yīng)，以及患者身體情況決定是否需行再次BACE。BACE的次數(shù)一般在1～3次，兩次治療的間隔時(shí)間為1個(gè)月［2， 29- 30， 33- 34］。

6 、栓塞終點(diǎn)

Liu等［37］認(rèn)為血管達(dá)到停滯或接近停滯時(shí)為栓塞終點(diǎn)。Shang等［36］認(rèn)為BACE后血流明顯減慢，血管造影證實(shí)腫瘤血管及染色消失并停止被認(rèn)為是栓塞終點(diǎn)。Boas等［35］認(rèn)為直到前向血流減少且無(wú)殘余腫瘤染色才停止栓塞。Xu等［33］認(rèn)為栓塞的技術(shù)終點(diǎn)是腫瘤供血?jiǎng)用}沒(méi)有額外的腫瘤染色或腫瘤供血?jiǎng)用}停滯/接近停滯。Hori等［30］認(rèn)為當(dāng)血流開(kāi)始變慢時(shí)停止栓塞。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，BACE的栓塞終點(diǎn)是栓塞后血流速度明顯減慢或停滯時(shí)。

但由于微導(dǎo)管頭端位于血管的位置不同、大導(dǎo)管是否造成血流減慢、推注造影劑的速率及總量不一致等都會(huì)影響血流的速度，從而造成各個(gè)術(shù)者行BACE時(shí)的栓塞終點(diǎn)不一致，且較為主觀(guān)。筆者認(rèn)為，BACE中血管栓塞后復(fù)查CBCT，如腫瘤無(wú)染色可作為栓塞終點(diǎn)，但可能會(huì)增加輻射劑量及操作時(shí)間。

7、 抗腫瘤藥物的選擇

自Kahn等［5］在1965使用甲氨蝶呤行支氣管動(dòng)脈化療灌注開(kāi)始，目前已報(bào)告了使用絲裂霉素［6， 7， 35， 38］、5- FU［6］、長(zhǎng)春新堿［38］、博來(lái)霉素［38］、順鉑［16， 30， 39］、吉西他濱［30］、卡鉑［2］、培美曲塞［2］、伊立替康［30］、多西他賽［30］、多柔比星［30， 36］等抗腫瘤藥物。近年來(lái)，根據(jù)肺癌病理類(lèi)型，參照全身靜脈化療方案，順鉑、卡鉑、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞、伊立替康已成為最常用的動(dòng)脈輸注藥物。隨著近幾年來(lái)載藥栓塞微球的運(yùn)用，吡柔比星、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、伊立替康成為最常用的負(fù)載化療藥物［30， 36］。

化療藥物的劑量通常少于全身化療藥物的總量［2］，部分研究報(bào)道劑量通常限制在全身化療劑量的一半以下［16］。如有多支腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)每支動(dòng)脈的腫瘤染色程度劃分總劑量［16］。

目前有報(bào)道在BACE中使用新型的抗血管生成藥物如貝伐珠單抗［30］，但尚未見(jiàn)使用包括分子靶向藥物和（或）免疫檢查點(diǎn)抑制劑在內(nèi)新藥的研究報(bào)道。

8、 并發(fā)癥

BACE最常見(jiàn)的輕微并發(fā)癥是胸痛和發(fā)熱，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為6%～50%［6， 11- 12， 14- 16， 29］。BACE后出現(xiàn)胸痛和發(fā)熱都可能與栓塞引起的缺血有關(guān)，通常都是一過(guò)性的。惡心、嘔吐也是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，考慮與化療藥物及栓塞有關(guān)［29］。未見(jiàn)報(bào)道BACE后導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸功能損傷［7- 8， 16， 38］，但有報(bào)道BACE后4～6周的隨訪(fǎng)中患者經(jīng)皮血氧飽和度無(wú)明顯變化，用力肺活量從84%（基線(xiàn)）降至77%，1秒用力呼氣量從86%（基線(xiàn)）降至81%［35］。這可能與肺為支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈雙重血供有關(guān)，栓塞支氣管動(dòng)脈對(duì)肺功能影響不大。嚴(yán)重的食管潰瘍、支氣管潰瘍是BACE后十分少見(jiàn)的并發(fā)癥［7， 39］，這可能與栓塞后缺血有關(guān)。脊髓栓塞是BACE最嚴(yán)重的并發(fā)癥［14］，其發(fā)生率為0.6%～4.4%［40］，術(shù)中CBCT識(shí)別脊髓動(dòng)脈可減少該并發(fā)癥的發(fā)生［41］。有報(bào)道29例患者行BACE，有1例患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，術(shù)后2 h恢復(fù)正常［40］，考慮與腦缺血有關(guān)。BACE另一個(gè)十分罕見(jiàn)的并發(fā)癥是腦栓塞，其發(fā)生機(jī)制可能與栓塞材料通過(guò)支氣管動(dòng)脈-肺靜脈分流，或支氣管動(dòng)脈-椎動(dòng)脈交通，或在肋頸干或甲狀頸干栓塞期間反流至椎動(dòng)脈引起。但目前支氣管肺動(dòng)脈分流與肺動(dòng)靜脈分流很難鑒別，可以使用術(shù)中CBCT加以鑒別［41］。為防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中因仔細(xì)觀(guān)察血管造影圖像，同時(shí)加做術(shù)中CBCT。另外，在栓塞過(guò)程中必須注意緩慢輸注栓塞材料，仔細(xì)觀(guān)察，防止發(fā)生反流。

9 、治療效果

咯血是晚期肺癌常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～30%，其中10%～20%表現(xiàn)為大咯血［42］。目前多數(shù)研究報(bào)道BACE可以很好地控制咯血，有效率67%～100%［43］。BACE是目前治療肺癌咯血最有效治療方案，咯血的控制可以改善肺癌患者的預(yù)后［15， 31］，強(qiáng)烈建議將栓塞治療作為咯血患者的首選治療方案［12，14-15］。據(jù)報(bào)告，BACE對(duì)于患有呼吸道癥狀的患者是可行且有益的，使其更容易接受后續(xù)有效治療以獲得更好的預(yù)后［6，34］。至今未見(jiàn)經(jīng)過(guò)BACE治療后呼吸道癥狀進(jìn)展的報(bào)道。既往的報(bào)道表明經(jīng)BACE可以使腫瘤明顯消退，也可作為新輔助治療，且無(wú)治療相關(guān)并發(fā)癥［6-8， 16， 38］。

隨著目前新型抗腫瘤藥物以及載藥栓塞微球的使用，最近研究表明BACE后短期的客觀(guān)緩解率（ORR）為25.3%～86.7%［2， 11， 19-20， 29， 32-37］，各研究報(bào)道的有效率相差較多，可能與各研究入組人群、BACE精細(xì)化程度等相關(guān)。盡管BACE可以使肺內(nèi)局部腫瘤消退，腫瘤消退可能有助于改善晚期肺癌的預(yù)后［8， 16-17］，但可以帶來(lái)多大獲益需要更多的研究證實(shí)。

綜上所述，盡管由于各種原因BACE目前不被認(rèn)為是中晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，相信隨著介入材料、醫(yī)學(xué)技術(shù)、新型藥物的進(jìn)步， BACE有可能成為中晚期肺癌的一種實(shí)用有效的治療方法。今后腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師應(yīng)該合作進(jìn)行更多大隊(duì)列的多中心臨床研究。

［參 考 文 獻(xiàn)］（略）

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員
  

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告
  

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