作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者寧女士（52歲）因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱10天”到區(qū)醫(yī)院治療，門診行胸部正位片檢查后以重癥肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化收入院。住院期間患者出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、多臟器功能衰竭等多種并發(fā)癥。住院第13天上午，患者出現(xiàn)休克癥狀，病情危重，轉(zhuǎn)院至市醫(yī)院治療，于當(dāng)天下午經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合癥。未進(jìn)行尸檢。

患方認(rèn)為，患者死亡系區(qū)醫(yī)院誤診并延誤搶救時(shí)機(jī)造成，患者出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，非但未采取任何搶救措施，反而要求立即辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?；颊弑黄绒D(zhuǎn)院到市醫(yī)院進(jìn)行搶救，因延誤最佳搶救時(shí)機(jī)而死亡。起訴要求區(qū)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)120余萬元。

法院審理

訴訟中，患方申請(qǐng)對(duì)電子病歷的形成時(shí)間、修改時(shí)間、修改內(nèi)容進(jìn)行鑒定。鑒定意見為病歷表的DATA字段數(shù)據(jù)中，入院記錄、出院記錄、血糖檢測數(shù)據(jù)、危重（病危）患者記錄單、病重（病危）通知書與紙質(zhì)復(fù)印病歷對(duì)應(yīng)內(nèi)容一致。醫(yī)院操作人員未提取舊系統(tǒng)的dmp文件；未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)患者出院當(dāng)日起至次月共40日的數(shù)據(jù)庫日志文件。對(duì)提取的新舊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫日志文件分析，未發(fā)現(xiàn)對(duì)該病案號(hào)數(shù)據(jù)的修改記錄；未在醫(yī)院的磁帶庫中發(fā)現(xiàn)患者住院當(dāng)年的數(shù)據(jù)庫備份數(shù)據(jù)。

患方認(rèn)為，鑒定人員當(dāng)日提取文件時(shí)，醫(yī)院稱進(jìn)行過系統(tǒng)升級(jí)，原始的“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”存放在磁帶上，需要工程師來解決，暫停數(shù)據(jù)提取。這不能排除醫(yī)院想對(duì)原始的“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”二次加工后再對(duì)外提供，有修改病歷的嫌疑。6天后鑒定人員再次對(duì)醫(yī)院工程師修復(fù)過的磁帶機(jī)提取數(shù)據(jù)時(shí)，明顯缺少了患者出院當(dāng)日起至次月共40日的“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”，但在這之前和之后的“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”按照日期每一天均有存檔，這不能排除醫(yī)院安排工程師有意剔除了存有患方需要的“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”的文件內(nèi)容。且患方調(diào)查得知，醫(yī)院的系統(tǒng)為國內(nèi)一線品牌XX公司研發(fā)生產(chǎn)，醫(yī)院各類服務(wù)器有十多個(gè)，患方不相信一線品牌的產(chǎn)品存在如此嚴(yán)重的缺陷或院方的工程師存在技術(shù)操作缺陷導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫文件日志丟失。

患方要求鑒定中心答復(fù)“缺少患者出院當(dāng)日起至次月共40日的數(shù)據(jù)庫（日志）文件導(dǎo)致什么后果”，鑒定中心回復(fù)：數(shù)據(jù)庫的日志文件記錄了數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的修改情況。如果數(shù)據(jù)庫日志文件齊全，經(jīng)過分析，可以明確涉案數(shù)據(jù)是修改過還是未修改過；缺失了患者出院當(dāng)日起至次月，共40日的數(shù)據(jù)庫日志文件，不能確定該段時(shí)間內(nèi)的數(shù)據(jù)修改情況，即無法完全確定該段時(shí)間數(shù)據(jù)的修改內(nèi)容及修改日期。經(jīng)法院釋明，患方拒絕申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，區(qū)醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，法院先后委托兩家鑒定機(jī)構(gòu)，因患方不認(rèn)可病歷材料而退回鑒定。

一審法院認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院缺失部分?jǐn)?shù)據(jù)庫文件，不能確定該段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)修改情況，即無法確定該段時(shí)間數(shù)據(jù)的修改內(nèi)容及修改日期，導(dǎo)致患方不同意以醫(yī)院提供的病歷作為鑒定依據(jù)，系本案醫(yī)療過錯(cuò)鑒定不能出具鑒定結(jié)論的主要原因。故患方要求醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)予支持，因患者的死亡系因其自有疾病造成，綜合認(rèn)定區(qū)醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)92萬余元。

區(qū)醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為本案涉及的住院病歷不屬于電子病歷，患方不同意以醫(yī)院提交的紙質(zhì)住院病歷作為鑒定依據(jù)，導(dǎo)致其舉證不能，應(yīng)當(dāng)駁回訴訟請(qǐng)求?；颊卟⒎窃趨^(qū)醫(yī)院去世，亦未進(jìn)行鑒定確認(rèn)死亡原因，一審法院確認(rèn)其死亡與區(qū)醫(yī)院醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系，系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤?；挤秸J(rèn)為，醫(yī)院即使數(shù)據(jù)庫丟失，也應(yīng)該按照時(shí)間順序進(jìn)行丟失，而不是其提交數(shù)據(jù)表現(xiàn)的跳躍式的將某時(shí)間段的數(shù)據(jù)庫丟失，患方有理由相信區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫丟失文件并非偶然。

二審法院認(rèn)為，本案涉及的電子病歷缺少患者的診療記錄數(shù)據(jù)，醫(yī)院沒有提供該部分?jǐn)?shù)據(jù)，一審法院推定其有過錯(cuò)符合法律規(guī)定，應(yīng)予以維持。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療信息化快速發(fā)展的今天，電子病歷已逐漸取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要記錄方式。然而，電子病歷在帶來便利的同時(shí)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與法律風(fēng)險(xiǎn)防控帶來了新的挑戰(zhàn)，實(shí)踐中因電子病歷的管理不完善問題引發(fā)了諸多醫(yī)療糾紛。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。即使醫(yī)院將電子病歷打印成紙質(zhì)版本，原始電子數(shù)據(jù)仍屬于電子病歷的范疇。在本案中，區(qū)醫(yī)院上訴稱本案涉及的住院病歷不屬于電子病歷，這一觀點(diǎn)顯然與法律規(guī)定相悖。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，醫(yī)院不能以系統(tǒng)升級(jí)或技術(shù)問題為由推卸對(duì)電子病歷的管理責(zé)任。故此，其上訴理由沒有得到二審法院的支持。

電子病歷應(yīng)確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性與可得性，實(shí)施數(shù)據(jù)安全保障措施，防范未授權(quán)訪問或篡改。按照規(guī)定，住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)時(shí)，需提前做好充分的數(shù)據(jù)備份工作，并確保升級(jí)過程不會(huì)對(duì)原始數(shù)據(jù)造成破壞或丟失。而本案醫(yī)院在系統(tǒng)升級(jí)后，未能妥善保留原始“數(shù)據(jù)庫全監(jiān)控文件”，且工程師修復(fù)磁帶機(jī)后提取的數(shù)據(jù)缺少關(guān)鍵時(shí)間段文件，反映出其在系統(tǒng)升級(jí)與數(shù)據(jù)備份管理方面存在嚴(yán)重缺陷。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子病歷數(shù)據(jù)長期保存機(jī)制，以滿足可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量追溯等需求。

在醫(yī)療損害訴訟中，病歷資料的真實(shí)性和完整性是進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的基礎(chǔ)。若患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料真實(shí)性和完整性提出合理質(zhì)疑，且有證據(jù)表明病歷可能存在篡改、偽造等情況，鑒定機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕受理鑒定申請(qǐng)或?qū)﹁b定意見的效力產(chǎn)生負(fù)面影響。本案中，由于醫(yī)院缺失關(guān)鍵日志文件，患方對(duì)醫(yī)院提供的病歷資料真實(shí)性提出質(zhì)疑，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行鑒定。法院認(rèn)為，醫(yī)院未能提供完整的病歷資料，系本案醫(yī)療過錯(cuò)鑒定不能出具鑒定結(jié)論的主要原因，因此推定醫(yī)院有過錯(cuò)。

醫(yī)療損害責(zé)任一般適用過錯(cuò)責(zé)任原則，即患者需舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。然而，《民法典》第 1222 條規(guī)定了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的情形：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，區(qū)醫(yī)院缺失部分?jǐn)?shù)據(jù)庫日志文件，法院認(rèn)定其屬于“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”的情形，推定區(qū)醫(yī)院有過錯(cuò)，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。即使患方拒絕申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，醫(yī)院仍需承擔(dān)舉證責(zé)任，但其未能提供完整的病歷資料，導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行，最終承擔(dān)不利后果。

電子病歷管理的合規(guī)性直接關(guān)系到醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果，當(dāng)電子數(shù)據(jù)成為證據(jù)，當(dāng)日志成為證言，那些被忽視的系統(tǒng)日志、不完整的備份記錄、模糊的操作痕跡，終將在法庭上被一一放大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重新審視電子病歷管理的法律意義。加強(qiáng)電子病歷管理，不僅是對(duì)患者安全的保障，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我保護(hù)的必要手段。畢竟，在法律的顯微鏡下，每一個(gè)字節(jié)都可能成為決定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)。只有依法依規(guī)管理電子病歷，才能在醫(yī)療糾紛中占據(jù)主動(dòng)，維護(hù)自身合法權(quán)益，同時(shí)保障患者的利益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）