引言

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療核心在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。目前，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）被各大急性STEMI治療指南列為首選的再灌注策略。然而，受限于介入操作過(guò)程中的遠(yuǎn)端栓塞和再灌注損傷，5%~50%的STEMI患者即便接受了及時(shí)的再灌注，仍存在冠狀動(dòng)脈再灌注不充分，表現(xiàn)為無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。ERUPTION研究顯示，約80%的STEMI患者存在高負(fù)荷血栓［心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓分級(jí)4~5級(jí)］。

目前，針對(duì)PCI過(guò)程中出現(xiàn)的高血栓負(fù)荷和慢血流/無(wú)復(fù)流問(wèn)題，臨床上常用的處理策略包括：血栓抽吸、機(jī)械取栓、冠狀動(dòng)脈或靜脈內(nèi)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors，GPI），以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物等。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓是處理介入術(shù)中高血栓負(fù)荷或慢血流/無(wú)復(fù)流的有效手段之一。該方法是指通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)將溶栓藥物直接注入梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)溶解局部血栓，同時(shí)藥物隨血流進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端，從而降低血栓負(fù)荷，改善微循環(huán)灌注，降低慢復(fù)流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。然而，目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓在臨床實(shí)踐中的使用尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支持，在適應(yīng)證選擇、用藥時(shí)機(jī)、劑量設(shè)定、給藥途徑和療效評(píng)估等方面尚未統(tǒng)一規(guī)范，亟需專(zhuān)業(yè)共識(shí)予以指導(dǎo)。

為推動(dòng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療在STEMI介入治療中的規(guī)范應(yīng)用，國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心、胸痛中心專(zhuān)家委員會(huì)和蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院共同發(fā)起，聯(lián)合國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)專(zhuān)家組建工作組制訂本共識(shí)。本共識(shí)所指的“冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓”是指STEMI患者在介入治療過(guò)程中，針對(duì)出現(xiàn)高血栓負(fù)荷，伴或不伴冠狀動(dòng)脈血流障礙的情形，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物的治療策略。

共識(shí)要點(diǎn)

• 冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓是一種治療ST段抬高型心肌梗死介入過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的常用且有效的方法。

• 建議在常規(guī)預(yù)處理后，如仍有慢血流/無(wú)復(fù)流[心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)0~2級(jí)]、高血栓負(fù)荷（TIMI血栓分級(jí)≥4），且無(wú)冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓禁忌證的情況下，可考慮啟動(dòng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。另外一種推薦的應(yīng)用場(chǎng)景為支架置入后立即出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓形成或慢血流/無(wú)復(fù)流，在常規(guī)擴(kuò)張血管藥物無(wú)效時(shí)，可考慮于冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物。

• 常用的冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物包括：重組人 TNK 組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human TNK tissue-type plasminogen activator，rhTNK-tPA）、重組人尿激酶原（recombinant human prourokinase，rh pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，rPA）、阿替普酶（alteplase，rt-PA）和尿激酶（urokinase，UK）。

• 推薦的冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物單次劑量從小劑量開(kāi)始，最大劑量不超過(guò)1/2全劑量。

• 溶栓藥物應(yīng)通過(guò)微導(dǎo)管、抽吸導(dǎo)管、刺破球囊或指引導(dǎo)管注入靶血管內(nèi)，從血栓遠(yuǎn)端向近端或從血栓近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)，在血栓所在部位均勻釋放藥物。對(duì)于開(kāi)口病變，應(yīng)盡量避免導(dǎo)管來(lái)回移動(dòng)，以防血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)。

• 冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓最常用的療效評(píng)價(jià)方法包括TIMI血栓分級(jí)、TIMI血流分級(jí)和心電圖ST段回落情況。

• 研究表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓并不會(huì)顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。

共同執(zhí)筆人

張　優(yōu)（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張金霞（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

參與共識(shí)制訂的專(zhuān)家（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：

卜　軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科）

陳　鈾（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

陳玉善（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

程倩倩（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

叢洪良（天津市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科）

傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科）

公永太（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

郭振峰（南京明基醫(yī)院心血管內(nèi)科）

賀玉泉（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科）

侯靜波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

黃朝陽(yáng)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

黃　愷（華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科）

霍　勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

賈國(guó)力（周口市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科）

賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

賈辛未（河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

蔣　峻（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

蔣廷波（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李　波（淄博市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李春堅(jiān)（江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李公信（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李牧蔚（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李　鵬（青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科）

李穗吉（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李　偉（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李　妍（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心血管內(nèi)科）

李志娟（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

林文華（天津泰達(dá)心血管醫(yī)院心血管內(nèi)科）

劉　?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

龍　鋒（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

陸士娟（?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科）

羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

馬禮坤（安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科）

毛幼林（鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

潘宏偉（湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

龐文躍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科）

齊大屯（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

齊曉勇（河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

區(qū)文超（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

石　蓓（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

宋　雷（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科）

田文杰（四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

萬(wàn)　靜（武漢大學(xué)中南醫(yī)院心血管內(nèi)科）

汪和貴（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科）

王　山（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

王憲沛（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

魏慶民（邢臺(tái)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

向定成（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

楊　濱（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科）

楊宏輝（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

楊　麗（駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科）

楊麗霞（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院心血管內(nèi)科）

楊　威（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

袁祖貽（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科）

曾和松（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張建紅（阜外華中心血管病醫(yī)院介入中心）

張金霞（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張　琳（鄭州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張?zhí)猓ㄠ嵵菔薪鹚畢^(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張　優(yōu)（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

張　鉦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科）

鄭海軍（焦作市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

鄭曉暉（阜外華中心血管病醫(yī)院急診科）

周　軼（山東省立醫(yī)院心血管內(nèi)科）

朱中玉（阜外華中心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科）

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網(wǎng)址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業(yè)園區(qū)水坊路36號(hào)姑蘇會(huì)平江館心臟之家