“監(jiān)管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

“史上最嚴”醫(yī)保監(jiān)管落地4個月后，多個醫(yī)保“駕照式記分”案例被通報！

多個醫(yī)?！榜{照式記分”案例被通報！

5月9日，某縣醫(yī)療保障局發(fā)布通報，某醫(yī)院責(zé)任護士賓某某因違規(guī)收費行為被記7分。經(jīng)調(diào)查，該院2025年1至2月數(shù)字化攝影（DR）收費存在超標情況?？h醫(yī)保局通過現(xiàn)場詢問、調(diào)取證據(jù)材料等嚴謹程序，確認責(zé)任護士賓某某對違規(guī)收費負有一般責(zé)任，并依據(jù)“駕照式記分”制度對其作出記分處理。目前，相關(guān)情況已報國家及省級醫(yī)保部門備案，并在省醫(yī)保信息平臺聯(lián)網(wǎng)記分。

5月20日，某縣通報了首個定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格記分案例。該縣某村衛(wèi)生室負責(zé)人郭某，因重復(fù)收費、未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證等違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，被當?shù)蒯t(yī)療保障事務(wù)中心依據(jù)《省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》對其醫(yī)保支付資格采取 “駕照式記分” 管理措施，記 3 分，并中止該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議 3 個月。

6月3日，某市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心對某醫(yī)院責(zé)任人康某、某大藥房有限公司責(zé)任人胡某落實醫(yī)保支付資格扣分，這是該市首兩例醫(yī)保支付資格扣分，標志著定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度正式實施。

6月5日從某市醫(yī)療保障局了解到，日前對3名兩定醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)人員作出記分處理。其中，某區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)口腔科醫(yī)師因違規(guī)診療和多收費等被記10分，該市醫(yī)保資格監(jiān)管正式實現(xiàn)從機構(gòu)到個人的精準延伸。

經(jīng)查，2024年期間，某定點醫(yī)療機構(gòu)口腔科醫(yī)師在開展診療活動過程中，存在串換診療項目、多收費、過度診療、未有效核驗參保人員個人信息被他人冒名頂替就醫(yī)等違反醫(yī)保協(xié)議問題，按照協(xié)議約定追回涉及違規(guī)醫(yī)保費用。醫(yī)保局對其實施記分處理，按照累加分值原則，一次性記10分，暫停該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算支付資格4個月。

自定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度建立以來，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實行“駕照式記分”管理，將監(jiān)管對象從定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)營管理人員，實現(xiàn)從機構(gòu)到個人的全鏈條管控。

該制度采用12分動態(tài)管理模式，構(gòu)建了“懲戒—教育—申訴—修復(fù)”的完整體系，將記分結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)、績效考核、職稱晉升等緊密掛鉤，有力強化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準性和威懾力。

從試點到全覆蓋，“駕照式記分”如何精準問責(zé)？

以湖南省為例，在記分標準設(shè)計上，湖南并未采取“一刀切”模式，而是根據(jù)違規(guī)情節(jié)和責(zé)任劃分，實行差異化記分。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

此外，湖南還建立了動態(tài)責(zé)任認定機制，確?！罢l的責(zé)任誰承擔(dān)”，避免簡單連帶和形式化處理，真正實現(xiàn)精準問責(zé)。

上述湖南省首個案例中提到，該相關(guān)人員被記7分，按照相關(guān)規(guī)定，將由相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)進行談話提醒。與此同時，此項政策允許相關(guān)人員進行記分修復(fù)，各省醫(yī)保局在文件中明確了記分修復(fù)途徑。以湖南省為例，記分修復(fù)規(guī)則如下：

1、省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線上開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，根據(jù)考試成績減免1—3分。

2、相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù)，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分；

3、相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分；

4、相關(guān)人員可通過投訴舉報修復(fù)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。

5、相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調(diào)研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，減免2分/次；受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，減免1分/次，最多不超過4分。

此外，廣西、山西、吉林、河北、江西等地都明確，可通過線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動進行記分修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分，一次記滿12分的，不予修復(fù)。

在聯(lián)動監(jiān)管方面，湖南實現(xiàn)了醫(yī)保記分數(shù)據(jù)與國家平臺聯(lián)網(wǎng)共享。被暫停醫(yī)保支付資格的醫(yī)務(wù)人員，將在全國范圍內(nèi)同步受限，從根本上杜絕了“換個省繼續(xù)干”的監(jiān)管盲區(qū)，切實保障了醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

“監(jiān)管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

部分醫(yī)務(wù)人員擔(dān)憂，記分標準存在主觀裁量空間，如“情節(jié)嚴重程度”的判定可能引發(fā)爭議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細則明確。

對此，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設(shè)計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。

具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構(gòu)受到行政處罰或相對較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對相關(guān)責(zé)任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導(dǎo)意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責(zé)任的相關(guān)人員才予以記分，沒有責(zé)任的不記分。同時，根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴重程度，負主要責(zé)任的多記分，負一般責(zé)任的少記分。

3、采取梯度式記分，區(qū)分性質(zhì)，分類處置

《指導(dǎo)意見》是類似駕照的記分方式，區(qū)分性質(zhì)予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數(shù)值，就會產(chǎn)生實質(zhì)性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益，把專業(yè)問題交給醫(yī)療專家解決，引入第三方專業(yè)機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復(fù)機制

定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)，對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。

來源：國家醫(yī)保局 華醫(yī)網(wǎng)等（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)