美國政府最痛恨的違法行為之一是醫(yī)保欺詐。

根據(jù)HHSOIG數(shù)據(jù)，2016年～2023年間，因欺詐、浪費(fèi)和濫用導(dǎo)致的“不當(dāng)支付”累計超過1000億美元。然而，這只是美國醫(yī)保欺詐的冰山一角。

盡管美國在監(jiān)管和處罰方面毫不手軟，不過在利益面前，很多公司不惜鋌而走險。

美國一公司醫(yī)保欺詐被罰10億美元刑罰

最近，又一家美國公司因醫(yī)保欺詐而處以10億美元罰款及刑罰。

2025年6月，美國司法部公開宣布，對Power Mobility Doctor Rx, LLC（以下簡稱DMERx）及其CEO Gary Cox處以創(chuàng)紀(jì)錄的10億美元罰款和刑責(zé)。

據(jù)悉，這是近幾年美國繼輝瑞制藥和葛蘭素史克受罰以后，出現(xiàn)的又一起因騙保案而產(chǎn)生的大額罰款。

案情的原由是：

Power Mobility Doctor Rx, LLC (DMERx) 運(yùn)營著一個互聯(lián)網(wǎng)平臺，將藥房、耐用醫(yī)療設(shè)備 (DME) 供應(yīng)商和營銷商與遠(yuǎn)程醫(yī)療公司聯(lián)系起來，他們將目標(biāo)鎖定在數(shù)十萬名聯(lián)邦醫(yī)療保險受益人身上，通過誘導(dǎo)這些人，讓他們同意接受醫(yī)學(xué)上不必要的矯形支架、止痛膏和其他物品，繼而向保險公司騙保。

美國司法部刑事部門負(fù)責(zé)人馬修·R·加萊奧蒂表示：被告精心策劃了一項大規(guī)模詐騙政府醫(yī)療福利的計劃，偽造醫(yī)囑，向保險公司收取超過10億美元的費(fèi)用。

這一欺詐行為觸及上百萬人，騙取醫(yī)保資金逾10億美元，醫(yī)保與聯(lián)邦保健計劃共支付了至少3.6億美元。

這引起了美國監(jiān)管部門的震怒。對于醫(yī)療詐騙，美國政府始終是高壓監(jiān)管，處置違規(guī)違法企業(yè)絲毫不會手軟手。

比如，美國公開信息顯示，2009年輝瑞因虛假處方受罰23億美元，但其中民事部分為2億美元左右，刑事部分約1.3億美元。那么，為什么美國政府對問題醫(yī)療公司，或者醫(yī)保欺詐從重處罰，但仍然難以根治呢？

一切，都是為了利益。

互聯(lián)網(wǎng)欺詐更加隱蔽

值得關(guān)注的是，這些案件中，DMERx并非傳統(tǒng)醫(yī)療提供商，而是“醫(yī)生處方”和供應(yīng)鏈的互聯(lián)網(wǎng)中介。通過線上系統(tǒng)生成醫(yī)囑，連接不了解真相的患者、處于監(jiān)管邊緣的藥房與制造商，實現(xiàn)大規(guī)模資金流動。

美國在線問診的初衷，是為了方便更多患者，通過線上問診，可以幫助患者進(jìn)行治療。但這種虛擬主化的網(wǎng)絡(luò)問診，給中介帶來了可乘之機(jī)，也凸顯出監(jiān)管盲區(qū)。

網(wǎng)絡(luò)問診的特點是，醫(yī)生不需要和患者面對面，僅電話、遠(yuǎn)程簽名即可。甚至可能未與患者接觸，但非常容易形成回扣機(jī)制合法遮掩，形成利益閉環(huán)。

而這，也正是DMERx抓住了這一特征和監(jiān)管盲區(qū)，通過電視廣告、郵寄等方式誘導(dǎo)老年人提供個人信息，然后制造虛假處方以謀取利益。

美國鼓勵“吹哨人”揭開醫(yī)保詐騙

早在2007年，美國就設(shè)立“醫(yī)療欺詐突擊隊”，在27個轄區(qū)內(nèi)設(shè)9個工作組，專門打擊醫(yī)療欺詐行動，至今已起訴5800余被告，涉及金額超300億美元。

2019年時，美國制定了《Stark法》和《反回扣法》（Anti-Kickback Statute）等法規(guī)，以阻止醫(yī)療服務(wù)過程中因回扣導(dǎo)致的不正當(dāng)利益分配。

醫(yī)保欺詐一旦證實，司法部不僅能追繳違法所得，還能按《False Claims Act》（聯(lián)邦欺詐索賠法）追究三倍賠償甚至額外罰金。

美國政府的出發(fā)點是要保障醫(yī)保對象（多為弱勢群體老年人、殘疾人）能享受到正常的醫(yī)療就診。因此，美國政府會不惜一切代價嚴(yán)罰醫(yī)保欺詐。

為了從根本上杜絕醫(yī)保欺詐，美國鼓勵“吹哨人”揭發(fā)醫(yī)保欺詐案例。

比如，美國的《False Claims Act》規(guī)定舉報者可獲得受罰金額10%-30%的獎勵金，既促進(jìn)監(jiān)管，也提高檢舉意愿。這種通過民間與政府協(xié)作形成反欺詐閉環(huán)，一定程度上增強(qiáng)了偵查能力。

近年的案例是，2024年4月2日，whistleblowerllc網(wǎng)站公開信息顯示，美國德克薩斯州南區(qū)檢察官稱，美國心臟成像公司 (CII) 及其首席執(zhí)行官 Sam Kancherlapalli 將支付 8550 萬美元，以和解根據(jù)聯(lián)邦《虛假索賠法》提起的回扣案。

之所以這家心臟成像公司受到處罰，原因是“吹哨人”——CII 前計費(fèi)經(jīng)理于 2018 年在德克薩斯州南區(qū)聯(lián)邦地區(qū)法院提起了舉報，CII涉嫌給對方回扣。

根據(jù)美國金融行為監(jiān)管局的規(guī)定，此類介入案件的舉報人，也就是“吹哨人”有權(quán)獲得 15%～25%的獎勵金。

這意味著，“吹哨人”應(yīng)獲得賠償金，即使按15%最低的比例計算，約為1282萬美元。這筆費(fèi)用，對絕大多數(shù)人而言具有相當(dāng)?shù)恼T惑力。

美國鼓勵醫(yī)保領(lǐng)域的“吹哨人”，一方面能起到凈化行業(yè)、防止醫(yī)保詐騙等問題頻發(fā)，另一方面，通過給“吹哨人”高額的獎勵金借助民意力量起到監(jiān)督作用，使政府能夠快速高效查處解決類似案例。

針對醫(yī)療欺詐和虛假等問題，美國政府一直聯(lián)合多部門聯(lián)合執(zhí)法，意在斬斷伸向醫(yī)療領(lǐng)域的黑手。比如，此次DMERx案件由司法部刑事司、FBI、HHSOIG等多部門聯(lián)合執(zhí)法。

不過，道高一尺，魔高一丈。即使美國多部門聯(lián)合執(zhí)行，甚至鼓勵“吹哨人”，但醫(yī)療欺詐的手段和方式卻在不斷升級。比如，DMERx案件揭示醫(yī)保體系存在結(jié)構(gòu)性漏洞：平臺無限擴(kuò)張、醫(yī)生遠(yuǎn)程簽名等成為欺詐工具。

這對美國的監(jiān)管提出了更高的要求。比如在平臺審核機(jī)制、醫(yī)生處方責(zé)任劃分、回扣和中介行為監(jiān)管等方面，都可能會倒逼美國的立法或進(jìn)一步完善CMS（醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）及其監(jiān)管法規(guī)。

回到本次案件來看，10億美元處罰以及刑罰或是一個信號，對醫(yī)療軟件平臺、醫(yī)生、設(shè)備供應(yīng)鏈、藥房等各鏈條企業(yè)會形成一定震懾。在某種程度上，或?qū)p弱醫(yī)保詐騙的發(fā)生。

醫(yī)療欺詐甚至虛假腐敗等是很多國家的共性問題。醫(yī)保是社會保障網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)，并不是少數(shù)人的特權(quán)。醫(yī)保欺詐，不僅損害了納稅人的錢，更對整個國家的醫(yī)保體系帶來嚴(yán)重的危害。

過去8年，美國因醫(yī)保詐騙或不當(dāng)支付，累計損失超1000億美元，但這絕不是終點。DMERx案件的發(fā)生，或?qū)⑵仁姑绹鴮ΜF(xiàn)有醫(yī)療平臺、軟件公司等與醫(yī)療醫(yī)保有關(guān)的體系建設(shè)，進(jìn)行合規(guī)審查或重構(gòu)。

未來，針對醫(yī)療詐騙，美國的處罰措施或更加嚴(yán)厲。

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