在數(shù)字浪潮席卷全球的背景下，中國(guó)的醫(yī)療保障體系正經(jīng)歷一場(chǎng)由數(shù)據(jù)深度驅(qū)動(dòng)、以人民健康福祉為核心的深刻變革。近日，于全球數(shù)字經(jīng)濟(jì)大會(huì)“中國(guó)數(shù)據(jù)街”高質(zhì)量發(fā)展論壇上，一項(xiàng)具有劃時(shí)代意義的醫(yī)療支付改革成果——?全國(guó)首個(gè)“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心?在北京西城區(qū)正式上線運(yùn)行。這不僅是一個(gè)技術(shù)平臺(tái)的成功落地，更是中國(guó)醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的一次重大飛躍，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療保障體系正式開(kāi)啟了?“醫(yī)保直接結(jié)算”、“基金即時(shí)結(jié)算”、“醫(yī)保商保同步結(jié)算”?三位一體的“三結(jié)算”新時(shí)代。

同步結(jié)算：醫(yī)保與商保的深度融合

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系的快速發(fā)展，在覆蓋廣度、保障深度上取得了舉世矚目的成就。然而，在支付環(huán)節(jié)，一些深層次的痛點(diǎn)始終困擾著各方：參保群眾在享受基本醫(yī)保報(bào)銷后，如需商業(yè)保險(xiǎn)賠付，往往面臨?手續(xù)繁瑣、材料重復(fù)提交、等待周期長(zhǎng)?的“二次理賠”困境；醫(yī)藥企業(yè)普遍遭受?醫(yī)�；乜钪芷诼L(zhǎng)?的資金壓力，影響研發(fā)投入和市場(chǎng)活力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需?墊付巨額醫(yī)保資金?，承受著沉重的現(xiàn)金流負(fù)擔(dān)；商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠核驗(yàn)上也面臨?信息不對(duì)稱、效率低下、欺詐風(fēng)險(xiǎn)高等?挑戰(zhàn)。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局歷經(jīng)數(shù)年建設(shè)，已成功搭建起全球規(guī)模最大的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。這個(gè)平臺(tái)匯聚了?13.3億參保群眾?、?37.6萬(wàn)種藥品耗材?以及每年約?600億盒藥品?的龐大海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，支撐著全國(guó)每年約?3萬(wàn)億元、100億人次?的醫(yī)保費(fèi)用收支與結(jié)算。如何安全、合規(guī)、高效地挖掘這座“數(shù)據(jù)金礦”的價(jià)值，使之服務(wù)于制度優(yōu)化和便民利企，成為新時(shí)代醫(yī)保改革的重大課題。

正是在這樣的背景下，“醫(yī)保+商�！鼻宸纸Y(jié)算中心應(yīng)運(yùn)而生。2024年12月，國(guó)家醫(yī)保局批復(fù)同意北京市西城區(qū)作為試點(diǎn)，探索建設(shè)該中心。其核心使命，便是通過(guò)建立安全、高效的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)?醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的合規(guī)互通與價(jià)值釋放?，并依托其?“同步結(jié)算、產(chǎn)品精算、智能核保、高效核賠”?四大核心功能，系統(tǒng)性解決上述痛點(diǎn)，開(kāi)啟支付領(lǐng)域的“同步結(jié)算”革命。

日前，在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)，市民李女士購(gòu)買(mǎi)了一款住院原研藥，在醫(yī)院收費(fèi)窗口使用醫(yī)保碼完成了基本醫(yī)保報(bào)銷后，她選擇使用商保碼繼續(xù)支付剩余費(fèi)用，不到30秒時(shí)間，就完成“醫(yī)保、商保”一站式同步結(jié)算，這也是全國(guó)首個(gè)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保直賠案例。

值得關(guān)注的是，在不久之前國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保與商保將從“保障范圍、數(shù)據(jù)、結(jié)算、監(jiān)管”四個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域深化協(xié)同。特別是在結(jié)算協(xié)同方面，國(guó)家醫(yī)保局表示將探索推動(dòng)基本醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，通過(guò)共享數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算。這也意味著參�；颊咴诰歪t(yī)時(shí)可享受“醫(yī)保+商保”一站式實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)，無(wú)需二次提交材料或墊付資金，實(shí)現(xiàn)“零跑腿、零等待、零墊資”的就醫(yī)體驗(yàn)，系統(tǒng)性解決傳統(tǒng)支付環(huán)節(jié)的痛點(diǎn)。需要注意的是，同步結(jié)算的意義遠(yuǎn)不止于便利患者，它通過(guò)賦能商業(yè)保險(xiǎn)提升風(fēng)控和服務(wù)效率、促進(jìn)多層次保障體系深度融合、釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)了從患者便利到產(chǎn)業(yè)升級(jí)的系統(tǒng)性變革。

直接結(jié)算：破解藥企回款難，重塑醫(yī)藥供應(yīng)鏈生態(tài)

如果說(shuō)同步結(jié)算主要面向患者（終端支付）和商保（補(bǔ)充支付），那么“醫(yī)保直接結(jié)算”則聚焦于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的上游——解決長(zhǎng)期困擾醫(yī)藥企業(yè)的“回款慢”頑疾。?

在傳統(tǒng)的“醫(yī)院采購(gòu)-醫(yī)保結(jié)算”模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）向醫(yī)藥企業(yè)采購(gòu)藥品和耗材后，醫(yī)藥企業(yè)需要等待醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)患者的服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷流程以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金后，才能從醫(yī)院收到貨款。這個(gè)鏈條環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)，?平均回款周期長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月甚至更久?。這給醫(yī)藥企業(yè)，尤其是中小型企業(yè)和創(chuàng)新藥企帶來(lái)了巨大的?資金占用壓力和融資成本?，嚴(yán)重影響了企業(yè)的研發(fā)投入、生產(chǎn)積極性以及市場(chǎng)供應(yīng)的穩(wěn)定性，成為制約醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖非惡意拖欠，但因醫(yī)保基金撥付本身的滯后性，也承受著墊付資金的壓力。?

為破解這一難題，國(guó)家醫(yī)保局大力推行醫(yī)�；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。2024年12月14日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議明確提出戰(zhàn)略目標(biāo)；?2025年全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國(guó)談藥的直接結(jié)算；到2026年，直接結(jié)算模式將在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)?。這標(biāo)志著國(guó)家層面決心徹底打通回款堵點(diǎn)。

截至目前，內(nèi)蒙古、江西、海南、廣西、湖北等多省已推進(jìn)醫(yī)�；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個(gè)月減少為不到30天，回款壓力大幅減輕。

以江西省為例，截至2024年底，全省12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已全面實(shí)行國(guó)談藥直接結(jié)算，累計(jì)為3983家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算203.45億元，貨款結(jié)算周期從6個(gè)月縮減至30天左右。一藥品公司相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示：“醫(yī)保基金直接結(jié)算后，我們每月都能及時(shí)、穩(wěn)定地收到回款，有效促進(jìn)了企業(yè)資金高效流動(dòng)，企業(yè)運(yùn)營(yíng)效率提高了，沒(méi)了后顧之憂，可以將更多的資金投入到其他醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展�！�

醫(yī)保直接結(jié)算不僅緩解了藥企的資金壓力，還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了便利。以往，醫(yī)院需要墊付大量資金用于藥品和耗材采購(gòu)，資金周轉(zhuǎn)壓力巨大。而通過(guò)醫(yī)保直接結(jié)算，醫(yī)院的資金壓力得到緩解，能夠更好地專注于醫(yī)療服務(wù)。據(jù)內(nèi)蒙古一家大型醫(yī)藥企業(yè)介紹，集采前后回款周期縮短300天左右，僅此一項(xiàng)就為企業(yè)每年節(jié)省4000多萬(wàn)元的資金成本。

即時(shí)結(jié)算：基金撥付“零時(shí)差”，激活醫(yī)療體系現(xiàn)金流

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式的革新，提出了“即時(shí)結(jié)算”的新目標(biāo)。所謂即時(shí)結(jié)算，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后，醫(yī)�；鹉軌蛟跇O短的時(shí)間內(nèi)完成審核并撥付資金，真正實(shí)現(xiàn)了“現(xiàn)付”模式，大幅提升了醫(yī)�；鸬氖褂眯�。

2025年1月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，明確了到2025年底，全國(guó)約80%的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鸬募磿r(shí)結(jié)算；而到2026年底，這一改革將覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)。根據(jù)規(guī)定，從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交結(jié)算申請(qǐng)截止次日起，醫(yī)�；饟芨稌r(shí)限不得超過(guò)20個(gè)工作日。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均被納入此次即時(shí)結(jié)算改革范圍之內(nèi)。

在此之前，我國(guó)醫(yī)�；饘�(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算主要采取“后付制”模式。參�；颊叱鲈簳r(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷的部分則由醫(yī)院匯總并在次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出支付申請(qǐng)。隨后，醫(yī)保部門(mén)需要大約30個(gè)工作日進(jìn)行審核和撥付。因此，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用通常需要至少60天才能到賬，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)造成了不小的挑戰(zhàn)。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，自2025年7月起，我國(guó)開(kāi)始全面啟動(dòng)醫(yī)�；鸺磿r(shí)結(jié)算工作，并逐步推廣至全國(guó)。這不僅顯著縮短了結(jié)算周期，也緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期面臨的墊資壓力，增強(qiáng)了其運(yùn)營(yíng)的流動(dòng)性。

為了順利推進(jìn)這項(xiàng)改革，各省市紛紛采取試點(diǎn)先行、逐步推廣的方式。例如，湖北省在4月底前，已在武漢、襄陽(yáng)等7個(gè)試點(diǎn)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，并準(zhǔn)備全省推廣。河南省也在鄭州市、安陽(yáng)市試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，于3月14日在更多地區(qū)上線運(yùn)行醫(yī)保即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

部分地區(qū)還探索了日撥、月結(jié)的新模式以加速資金流轉(zhuǎn)。河北省將原有的“月結(jié)算、年清算”調(diào)整為“系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”，并將月結(jié)撥付時(shí)間縮短至15個(gè)工作日。福建省則基于廈門(mén)市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在保留“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加了日申報(bào)日撥付的服務(wù)，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能迅速獲得結(jié)算費(fèi)用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)各地的180個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)選擇了增加撥付頻次的結(jié)算方式，結(jié)算時(shí)限為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的1-7個(gè)工作日；223個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)壓縮月結(jié)算周期來(lái)提高效率，結(jié)算時(shí)限為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止后的20個(gè)工作日以內(nèi)；另有19個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)采用按月預(yù)撥的方式，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前預(yù)先撥付一定資金給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

國(guó)家醫(yī)保局表示，通過(guò)即時(shí)結(jié)算機(jī)制的建立，可以持續(xù)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注入流動(dòng)資金，增強(qiáng)其現(xiàn)金流支撐能力，從而助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提質(zhì)增效，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)“快給錢(qián)、快賦能”的政策目標(biāo)。

隨著2030年多層次醫(yī)療保障體系目標(biāo)的臨近，“三結(jié)算”時(shí)代揭開(kāi)的只是序幕。當(dāng)基本醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助、慈善互助在數(shù)據(jù)中樞實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接時(shí)，“讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”的中國(guó)式醫(yī)療支付新范式，將為全球醫(yī)療保障改革提供怎樣的東方智慧？答案已在路上。

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