檢查趨嚴、技術(shù)升級、刀刃向內(nèi)……醫(yī)保監(jiān)管新時代已然來臨。

持續(xù)兩個月，倒查兩年半，

又一省啟動全國醫(yī)院大檢查

6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查的通告》（以下簡稱《通告》）。

根據(jù)《通告》，本次檢查時間為2025年7—9月，具體檢查2023年1月1日—2025年6月30日醫(yī)?；鹗褂们闆r。

針對醫(yī)療機構(gòu)，重點核查超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保，藥品招標(biāo)采購中“只采不用，使用高價非集采產(chǎn)品”等問題。此外，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索也被列入重點檢查范疇。具體如下：

1.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問題。

2.異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)保違法違規(guī)問題，醫(yī)保支付方式改革中“高套分組、沖高點值、轉(zhuǎn)嫁費用”、誘導(dǎo)困難群眾低標(biāo)入院、藥品招標(biāo)采購中“只采不用，使用高價非集采產(chǎn)品”等問題，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索。

3.醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫冉ㄔO(shè)、實施等內(nèi)部控制情況。

2025醫(yī)保飛檢正式拉開序幕，國家級飛檢已于今年4月正式啟動，省級飛檢方面，除湖南外，遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動省級飛檢。

飛檢組出動，倒查兩年，

92家醫(yī)院迎來嚴查

6月20日，貴州省發(fā)布《采購第三方服務(wù)參與貴州省2025年醫(yī)保基金飛行檢查項目的競爭性磋商公告》（以下簡稱《公告》）。計劃從7月開始，啟動新一輪醫(yī)?；饑啦樾袆?。

根據(jù)《公告》，貴州省醫(yī)療保障局計劃購買第三方技術(shù)團隊，對全省9個市（州）10個統(tǒng)籌區(qū)共計92家醫(yī)療機構(gòu)展開醫(yī)?；痫w行檢查。其中：

貴陽市及省本級、安順市、黔東南州二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)27家。

遵義市、畢節(jié)市、黔西南州二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)39家。

六盤水市、銅仁市、黔南州二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)26家。

本次行動共組成9個檢查組，采取“四不兩直”方式開展檢查，檢查范圍為2023年1月1日—2024年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

這也意味著，從本月起，貴州省醫(yī)保基金監(jiān)管正式進入“第三方專業(yè)化”時代，全省92家醫(yī)療機構(gòu)即將面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場的雙重“穿透式”審查。

除了貴州省，目前全國多地迅速跟進今年的醫(yī)保基金飛行檢查。

多省醫(yī)保局出手，近700家醫(yī)院

新一輪檢查風(fēng)暴來襲……

6月24日，中國政府采購網(wǎng)公布《西安市醫(yī)療保障局第三方參與“醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管工作”中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》。西安市通過引入第三方的專業(yè)技術(shù)和資源，開展年度醫(yī)?；饳z查行動。

其中，西安市借助第三方技術(shù)，根據(jù)國家及省醫(yī)保2025年監(jiān)管工作重點，開展年度檢查數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、開展交叉檢查。包括：

對各區(qū)（縣）、開發(fā)區(qū)醫(yī)保部門下發(fā)不少于300家二級定點醫(yī)療機構(gòu)及統(tǒng)籌藥店展開檢查。

根據(jù)實際工作需要及安排，配合各級飛檢或?qū)ｍ棛z查數(shù)據(jù)篩查及現(xiàn)場檢查工作。

針對自查自糾成效靠后的區(qū)縣，對相關(guān)區(qū)縣不超過15家醫(yī)院及藥店開展交叉檢查。

6月23日，成都市也發(fā)布《2025年成都市醫(yī)?；鸬谌絽f(xié)同監(jiān)管核查項目公開招標(biāo)采購公告》。計劃購入第三方技術(shù)自合同簽訂之日起至2025年12月31日，開展醫(yī)保基金監(jiān)督核查工作。

值得注意的是，此次醫(yī)保基金的檢查行動不僅細節(jié)深入，同時檢查范圍也從省內(nèi)擴大到省外。成都市要求：

對市本級定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項核查，完成不低于25家次市本級專項治理工作；

對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)履約情況開展專項核查，完成不低于180家次定點醫(yī)療機構(gòu)門統(tǒng)專項核查工作。

對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊疾病業(yè)務(wù)履約情況開展專項核查。完成不低于150家次定點醫(yī)療機構(gòu)門特專項核查工作。

對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)血透業(yè)務(wù)履約情況開展專項核查。完成不低于30家次定點醫(yī)療機構(gòu)的門特專項核查工作。

除了對成都市內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)檢查，還要求對四川省內(nèi)成都市外17個地市異地核查工作、四川省外30個省級行政區(qū)域開展異地核查工作。

可見，在國家、地方的檢查輪番出動下，醫(yī)保監(jiān)管已形成嚴密的檢查大網(wǎng)。且在第三方大數(shù)據(jù)手段的加持下，監(jiān)管顆粒度全面細化升級，醫(yī)保基金的違規(guī)行為以及背后相關(guān)腐敗終將無所遁逃。

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