近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），提出增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。

國家醫(yī)保局介紹稱，《若干措施》的出臺對構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付體系、拓寬創(chuàng)新藥的支付渠道有重要作用。一方面，堅持常態(tài)化調(diào)整醫(yī)保目錄，將符合條件的創(chuàng)新藥以合理的價格納入醫(yī)保藥品目錄；另一方面，增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系功能，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。

多位保險業(yè)內(nèi)人士向《中國經(jīng)營報》記者表示，增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄將顯著提升商業(yè)健康險的吸引力。

“當前，許多創(chuàng)新藥雖然療效顯著，但價格較高，曾一度讓普通患者望而卻步。未來，如果將這些藥品納入商業(yè)保險保障范圍，意味著參保人可以獲得更全面、更前沿的治療選擇，尤其是在重大疾病和罕見病領域，這不僅能極大改善患者的就醫(yī)體驗和生存質(zhì)量，還能提升商業(yè)健康險產(chǎn)品的市場競爭力。”北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆如是說。

進一步打開商業(yè)健康險發(fā)展空間

2025年《政府工作報告》和相關(guān)政策文件均要求完善醫(yī)保目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

《若干措施》指出，適應多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需要，增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。通過協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價，探索更嚴格的價格保密機制。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。

實際上，對保險業(yè)而言，建立商保創(chuàng)新藥目錄意義重大。從最初聚焦醫(yī)保內(nèi)補充保障，到如今涵蓋醫(yī)保外、創(chuàng)新藥械等多元責任，未來在商保創(chuàng)新藥目錄的框架下，商業(yè)健康保險或升級為多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

自2020年以來，商業(yè)健康險的保費收入和賠付支出增速均有所放緩。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，2023年，我國商業(yè)健康險保費收入為9035億元，賠付金額約為0.38萬億元，占居民醫(yī)療費用的7%左右。2024年我國商業(yè)健康險保費收入達9773億元，同比增長8.1%。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇日前在新聞發(fā)布會上介紹，2024年商業(yè)健康險資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)?；I資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發(fā)展空間。

多位保險專家對記者表示，從時間軸拉長來看，商業(yè)健康險仍舊有著十分可觀的市場空間，未來新一輪的增長或來源于醫(yī)保政策的驅(qū)動。

國家醫(yī)保局方面亦公開表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄將有利于進一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商業(yè)健康保險留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專家、管理、政策等方面的優(yōu)勢，為商業(yè)健康保險提供公共服務；有利于整合基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險資金，形成共同保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更加充足的經(jīng)濟支撐。

楊帆進一步對記者表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄為商業(yè)健康險開辟了新的業(yè)務增長點。隨著目錄的建立和完善，保險公司可以開發(fā)更多針對特定創(chuàng)新藥或特定疾病領域的專屬保險產(chǎn)品，滿足細分市場的需求，推動產(chǎn)品創(chuàng)新和服務升級。這不僅能擴大客戶基礎，也能增加保費收入，促進商業(yè)健康險行業(yè)的整體發(fā)展。同時，促進保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合。保險公司可以更深入地參與到藥品的研發(fā)、定價、使用等環(huán)節(jié)，通過數(shù)據(jù)分析和風險評估，為藥企提供更精準的市場反饋，同時也為自身產(chǎn)品定價和風險管理提供依據(jù)，形成良性互動。

業(yè)內(nèi)人士認為，商業(yè)健康險對醫(yī)保要進行有效互補，挑客戶承保的時代終結(jié)了，新的增長點一定來自全人群覆蓋。

多重難點問題亟待解決

近年來，商保公司通過創(chuàng)新支付模式、慢病管理與醫(yī)療服務結(jié)合以及商保直付模式，不斷深化與醫(yī)藥企業(yè)的合作。

在創(chuàng)新支付模式上，險企與藥企合作推出“藥+?！碑a(chǎn)品，如特藥險、創(chuàng)新藥保障，幫助患者降低藥品負擔，推動新藥普及。在慢病管理方面，保險公司搭建健康管理平臺，為慢病患者提供長期用藥保障、隨訪管理、定期體檢等綜合服務。此外，部分險企已開始布局商保直付模式，推動醫(yī)保、商保、藥企三方支付體系融合，提高支付效率。

根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的7.7%。其中，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險和以百萬醫(yī)療險為代表的補充醫(yī)療險，成為商業(yè)健康險中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，占比達到37%。

不過，有保險精算人士和高管對記者坦言，建立商保創(chuàng)新藥目錄對保險公司來說也是挑戰(zhàn)。其均認為，商保創(chuàng)新藥品目錄的設立，意味著保險機構(gòu)需要為目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥獨立承擔起價值評估、價格談判、風險控制和費用審核等責任，而這些均是保險機構(gòu)從未經(jīng)歷過的。

比如，如何科學、公正、高效地遴選進入“商保創(chuàng)新藥品目錄”的藥品？如何建立合理的準入、續(xù)約、退出機制？如何確?！吧瘫?chuàng)新藥品目錄”與“基本醫(yī)保藥品目錄”良好銜接，從而避免重疊或產(chǎn)生新的空白。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格亦對記者表示，藥品遴選標準量化較難，保險機構(gòu)需平衡臨床價值、創(chuàng)新性與商?？韶摀裕枰⒔y(tǒng)一、透明、規(guī)范的遴選標準和程序。為了避免“閉門造車”或受藥企影響，還需建立多維度評估體系。

例如目前一些地方惠民保存在“碎片化”問題，個別惠民保包含CAR-T療法，而中西部地區(qū)一些惠民保比較側(cè)重慢性病用藥，保障的公平性不一。

龍格進一步認為，未來實施中保險機構(gòu)還面臨賠付壓力與保費可負擔性平衡這一挑戰(zhàn)。

“創(chuàng)新藥通常使用人群少、歷史數(shù)據(jù)匱乏，精算定價面臨較大不確定性，且創(chuàng)新藥通常價格高昂，如CAR-T療法費用達120萬元/療程，納入保障范圍可能大幅增加保險公司賠付壓力，需在保障范圍擴大與保費可負擔性之間尋求平衡，避免因保費過高影響參保率。另外，由于商業(yè)保險議價能力弱于醫(yī)保，高價藥品易推高賠付成本，需依賴‘三除外’政策（如豁免DRG控費）及分層次保障設計（如ABCDE目錄體系）控費?！饼埜癖硎?。

壹通數(shù)字技術(shù)首席公關(guān)官羅富國認為，平衡保障與保費的關(guān)鍵在于精準定價與風險管控。建議保險機構(gòu)采用動態(tài)保費機制，根據(jù)藥品成本、賠付經(jīng)驗定期調(diào)整費率。同時引入共付比例、免賠額等設計，引導合理用藥。針對高藥價壓力，可探索與藥企簽訂風險分擔協(xié)議，如按療效付費、階梯定價等模式。此外，加強健康管理服務，通過早篩、慢病管理等手段降低賠付風險，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。