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8月12日，國家醫(yī)保局公示了通過2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品名單，其中商保創(chuàng)新藥目錄的121種藥品引發(fā)保險行業(yè)廣泛關(guān)注。

這一動態(tài)不僅是醫(yī)保制度改革的重要體現(xiàn)，更折射出商業(yè)健康保險在國家多層次醫(yī)療保障體系中的關(guān)鍵角色 ——以政策為綱，以民生為要，在創(chuàng)新藥保障領(lǐng)域探索更具溫度與深度的服務(wù)路徑。

01

政策導(dǎo)向：為商保創(chuàng)新藥保障劃定“坐標(biāo)系”

此次商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整并非孤立事件，而是嵌入在《2025 年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》的整體框架中。政策明確將商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄同步調(diào)整，既體現(xiàn)了“保基本 與“防大病 的功能互補，也為商業(yè)健康保險劃定了服務(wù)邊界與創(chuàng)新空間。

從初步形式審查的核心標(biāo)準(zhǔn)來看，商保121 種藥品的入圍，本質(zhì)上是對 “臨床價值優(yōu)先、患者需求導(dǎo)向” 原則的踐行。這些藥品多為治療惡性腫瘤、罕見病、慢性病等重大疾病的創(chuàng)新療法，填補了基本醫(yī)保目錄在高價值藥品保障上的空白。政策通過搭建“目錄調(diào)整”這一平臺，引導(dǎo)商業(yè)保險將資源投向最需要保障的領(lǐng)域，避免了保險產(chǎn)品的同質(zhì)化競爭，讓商?；貧w“補充保障”的本源。

值得注意的是，政策強調(diào) “通過形式審查不等于納入目錄”，后續(xù)仍需經(jīng)過專家評審、價格協(xié)商等環(huán)節(jié)。這一嚴(yán)謹(jǐn)流程既保證了藥品遴選的科學(xué)性，也為商業(yè)保險與藥企、醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同埋下伏筆 ——商保機構(gòu)可借助自身精算能力與數(shù)據(jù)優(yōu)勢，參與藥品定價談判，在控制風(fēng)險的同時，讓參保人以更合理的成本獲得創(chuàng)新藥保障。

02

健康保險本源：以創(chuàng)新藥保障破解 “看病貴” 痛點

商業(yè)健康保險的核心價值，在于彌補基本醫(yī)保 “?；尽?的局限性，為民眾提供更高層次、更個性化的醫(yī)療保障。而創(chuàng)新藥作為重大疾病治療的的“救命藥”，往往因價格高昂讓患者望而卻步，這正是商保發(fā)揮作用的關(guān)鍵場景。

121 種創(chuàng)新藥進入審查名單，背后是千萬患者對 “用得上、用得起” 創(chuàng)新藥的迫切需求。以癌癥治療為例，近年來 CAR-T 細(xì)胞療法、ADC 藥物等創(chuàng)新療法顯著提升了患者生存率，但動輒數(shù)十萬元的費用讓多數(shù)家庭難以承受。商業(yè)健康保險通過將此類藥品納入保障范圍，實質(zhì)上是用 “小額保費”撬動“大額醫(yī)療支出”，構(gòu)建起抵御重大疾病經(jīng)濟風(fēng)險的防線。

從醫(yī)學(xué)保險法律服務(wù)的專業(yè)視角來看，創(chuàng)新藥保障絕非簡單的 “藥品清單 + 報銷比例” 組合，而是涉及藥品適應(yīng)癥匹配、診療路徑規(guī)范、理賠服務(wù)優(yōu)化等全鏈條管理。例如，某款治療罕見病的創(chuàng)新藥僅對特定基因突變患者有效，商保機構(gòu)需聯(lián)合基因檢測機構(gòu)建立篩查機制，既確保藥品用在“刀刃上“，也避免保險資金的浪費。這種“精準(zhǔn)保障”模式，正是商業(yè)健康保險專業(yè)性的體現(xiàn)。

03

行業(yè)發(fā)展：從 “產(chǎn)品保障” 到 “健康生態(tài)” 的進化

商保創(chuàng)新藥目錄的調(diào)整，不僅是保障范圍的擴容，更預(yù)示著商業(yè)健康保險行業(yè)的轉(zhuǎn)型方向已經(jīng)從單一的風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具，升級為整合“保障+服務(wù)+健康管理”的生態(tài)型平臺。

在政策引導(dǎo)下，商保機構(gòu)正突破傳統(tǒng)的“事后報銷”模式，向前端的疾病預(yù)防、中端的診療協(xié)助、后端的康復(fù)管理延伸。例如，針對納入目錄的某款肺癌靶向藥，商保可提供“用藥基因檢測+藥品直付+定期隨訪”的一站式服務(wù)：患者無需墊付藥費，由保險公司與藥房直接結(jié)算；同時，通過智能系統(tǒng)追蹤用藥效果，及時調(diào)整治療方案。這種服務(wù)模式既提升了患者的就醫(yī)體驗，也通過降低不合理用藥風(fēng)險，實現(xiàn)了保險基金的可持續(xù)運轉(zhuǎn)。

此外，121 種創(chuàng)新藥的入圍也將加速商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合。商保機構(gòu)可通過大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)識別臨床需求旺盛但保障不足的藥品領(lǐng)域，反向推動藥企的研發(fā)方向；同時，通過長期的數(shù)據(jù)積累，為創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入、價格談判提供實證依據(jù)，形成“患者受益、藥企發(fā)展、保險可持續(xù)”的良性循環(huán)。

04

理賠服務(wù)視角：在合規(guī)與創(chuàng)新中筑牢風(fēng)險防線

隨著商保創(chuàng)新藥保障的深化，法律與合規(guī)風(fēng)險也成為不可忽視的議題。從合同條款的嚴(yán)謹(jǐn)性到理賠糾紛的處理，保險理賠與法律服務(wù)正發(fā)揮著“保駕護航”的作用。

在產(chǎn)品設(shè)計階段，理賠服務(wù)需確保保險條款對創(chuàng)新藥的保障范圍、免賠額、賠付條件等作出清晰界定，避免因“適應(yīng)癥模糊”“藥品劑型爭議”等引發(fā)理賠糾紛。例如，某款創(chuàng)新藥有靜脈注射和口服兩種劑型，條款需明確是否均在保障范圍內(nèi)，防止后續(xù)爭議。

在理賠環(huán)節(jié)，法律反饋就需建立與臨床診療規(guī)范接軌的審核標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新藥的使用往往涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)判斷，如“超說明書用藥”是否合理、“聯(lián)合用藥”的必要性等，均需結(jié)合最新臨床指南與專家意見作出認(rèn)定，既維護參保人的合法權(quán)益，也防范保險欺詐。

長遠(yuǎn)來看，理賠與法律服務(wù)還需參與到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定中。例如，推動建立創(chuàng)新藥療效評價的數(shù)據(jù)庫，為保險定價、理賠審核提供客觀依據(jù)；參與藥品知識產(chǎn)權(quán)保護的研究，平衡藥企創(chuàng)新動力與參保人用藥可及性。

此次121種創(chuàng)新藥通過初步形式審查，是國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要一步。

對商業(yè)健康保險而言，這既是機遇也是責(zé)任。

既要緊跟政策導(dǎo)向，將創(chuàng)新藥保障做深做細(xì)，回歸“以人民健康為中心”的本源；也要以專業(yè)能力為支撐，在產(chǎn)品創(chuàng)新、服務(wù)升級、風(fēng)險管控中探索可持續(xù)發(fā)展路徑。

未來，隨著醫(yī)保與商保協(xié)同的不斷深化，創(chuàng)新藥將真正成為守護民眾健康的“定心丸“，而商業(yè)健康保險也將在這一進程中實現(xiàn)從“補充者”到“引領(lǐng)者”的價值躍升。

醫(yī)療保險

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附件：目前公布的121種商保創(chuàng)新藥目錄