周三出門診，收治了一個(gè)52歲的女性患者，大學(xué)教師。

該患者左肺下葉背段有一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)，大小約1.3×1.3cm，可見分葉征，血管穿入腫瘤，臨近胸膜牽拉內(nèi)移。

詢問病史，這位患者其實(shí)3年前就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)是混雜密度結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)醫(yī)生就建議她手術(shù)治療，但該患者害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，要求繼續(xù)隨訪觀察，后每半年復(fù)查一次。

今年復(fù)查，她的肺結(jié)節(jié)已經(jīng)混雜磨玻璃結(jié)節(jié)變?yōu)榱送耆珜?shí)性結(jié)節(jié)。

據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)判斷，該病人的肺結(jié)節(jié)很可能是肺癌，再觀察，風(fēng)險(xiǎn)非常高，后患者考慮2天后住院治療。

入院后完善相關(guān)檢查，于全麻下行單孔胸腔鏡下左肺下葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)順利。

術(shù)后病檢提示：患者術(shù)后廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要術(shù)后4-6周進(jìn)行化療或靶向治療等輔助治療。

體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)只有1.3厘米，為何就發(fā)生多發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？

體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有3種：純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)惡性概率最高，約63%。實(shí)性結(jié)節(jié)惡性概率最低，約7%；純磨玻璃惡性概率居中，約18%；但如果都是惡性結(jié)節(jié)，如果大小相同的話，含有磨玻璃成分越多，預(yù)后越好。所以實(shí)性結(jié)節(jié)預(yù)后最差。

該病人肺結(jié)節(jié)為實(shí)性結(jié)節(jié)，雖然只有1.3厘米，具有多種惡性征象。而且據(jù)多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是微乳頭或?qū)嶓w型的等低分化生長方式，即使小于2厘米，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也可以達(dá)到30-40%，而該患者為低分化腺癌。

研究發(fā)現(xiàn)，惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)展多數(shù)是由純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展到混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，最后到實(shí)性結(jié)節(jié)。惡性程度也是逐步提升的。

所以在隨訪中，在相同的醫(yī)院復(fù)查，如果結(jié)節(jié)密度增加或直徑增加，多數(shù)考慮惡性可能性大，建議找專業(yè)的胸外科醫(yī)生評估是否需要手術(shù)治療。如果經(jīng)評估是微浸潤癌或浸潤性癌，建議手術(shù)治療。

治療方式主要包括：肺楔形切除、肺段切除、肺聯(lián)合亞段切除、肺葉切除等，淋巴結(jié)可以：不清掃、采樣或系統(tǒng)性清掃。不同的情況，外科醫(yī)生可以選擇不同的方式。

一般肺結(jié)節(jié)發(fā)展到肺癌經(jīng)歷如下過程：輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、微浸潤癌、浸潤癌。越早發(fā)現(xiàn)，預(yù)后越好。