來源：縣域和基層醫(yī)聲

此次國常會把“強基層”按下快進鍵，有工程、有規(guī)則、有資金、有路徑，方向已定、節(jié)奏已明。

8月29日，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》。會議把“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能”擺在更突出位置。

其中強調(diào)慢性病防治、康復(fù)護理和常見病、多發(fā)病的能力提升，要求醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同，加大對基層的投入傾斜，完善醫(yī)保支付、擴大基層用藥范圍，提升就近就醫(yī)的保障能力。

01

為什么在此時“強基層”？

過去幾年，縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約、分級診療持續(xù)推進，但群眾感受?？ㄔ趦深^：

大醫(yī)院擁擠，基層“能管不敢管、能做不愿做”的現(xiàn)象時有發(fā)生。根子在于服務(wù)供給與支付規(guī)則沒有完全對齊，連續(xù)性管理的價值沒有被穩(wěn)定兌現(xiàn)。

此次“強基層”，將“首診、隨訪、康復(fù)”明確為基層的職責(zé)主軸，讓基層從過去的分流單位轉(zhuǎn)向管理單位，把“看一次病”轉(zhuǎn)成“管一段時間的健康”。

這背后是兩股力量在合流：一是優(yōu)質(zhì)資源過度集中與基層需求增長的結(jié)構(gòu)性矛盾更為突出，二是醫(yī)保支付改革進入“以人群、以病程論價值”的深水區(qū)，需要一個能承接連續(xù)性管理的載體?；鶎诱沁@個載體，它覆蓋面最廣、觸達成本最低、信息連續(xù)性最好，一旦與支付規(guī)則鎖定，就具備穩(wěn)定產(chǎn)出“結(jié)果”的可能。

從政策脈絡(luò)看，這不是單點補短板，而是“面”的重塑。1個月前，國家發(fā)展改革委官方公布了信息，已同相關(guān)部門啟動“醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”，提出以縣域為單元建設(shè)共享能力、推動資源常態(tài)化下沉，并配以明確的資金與任務(wù)。

此次，國常會把這些方向再度凝練到“工程實施”層面，標(biāo)志著從倡議到執(zhí)行的轉(zhuǎn)折：基層要的不是再多一塊牌子，而是有清晰邊界的職責(zé)、有可衡量的目標(biāo)、有規(guī)則支撐的激勵。

02

怎么強？以縣域為樞紐

把資源和規(guī)則一起落地

筆者認為，按照目前基層衛(wèi)生的發(fā)展，強基層還需要五個抓手：

第一把“手”，是縣域共享能力的成形。根據(jù)國家發(fā)改委的信息，已明確在縣級醫(yī)院和重點中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)五類共享中心——醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗、消毒供應(yīng)、中心藥房（含共享中藥房）。

這不是“多幾臺設(shè)備”，而是“讓流程重排”：鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責(zé)檢查采集，縣級做質(zhì)量控制和統(tǒng)一判讀，結(jié)果互認，一次采集多方復(fù)用，減少重復(fù)檢查與來回折返，患者在縣域內(nèi)完成檢查—判讀—用藥的閉環(huán)。目前，中央層面已統(tǒng)籌各類資金約88億元（僅2025年），為這組“共享能力”提供起步的硬支撐。

第二把“手”，是優(yōu)質(zhì)資源的常態(tài)化下沉。同樣的，國家發(fā)改委提出推動125個國家區(qū)域醫(yī)療中心通過遠程醫(yī)療、巡回醫(yī)療、對口幫扶等方式直達基層，形成穩(wěn)定的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

下基層，幫扶基層，不能“來一次、熱一陣”，真正的要義在于“把知識留在縣域”，例如病例共讀、影像會診、聯(lián)合門診、規(guī)范化康復(fù)路徑，既服務(wù)患者，也把基層醫(yī)務(wù)人員的能力錨定在日常工作中。只有這種以平臺為載體、以考核為約束的長期協(xié)作，才能讓“下沉”不再是短期行為。

第三把“手”，是把“能做什么、值不值錢”寫進規(guī)則。此次國常會提出完善醫(yī)保支付、擴大基層用藥范圍，意味著慢病長期處方、康復(fù)護理床位、居家延伸服務(wù)等，要與人群打包付費、按病程付費、績效留成等機制配套，讓基層的連續(xù)性管理成為有回報的常態(tài)工作，而不是“額外負擔(dān)”。中心藥房（含共享中藥房）在縣域?qū)用娉袚?dān)統(tǒng)籌采購和庫存周轉(zhuǎn)的平衡器角色，降低斷供與不合理成本，提升可及性。規(guī)則明確后，基層既有職責(zé)，又有抓手，更有可預(yù)期的收益，服務(wù)供給自然會穩(wěn)下來。

第四把“手”，是人。繼續(xù)推進農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，是入口之策；更關(guān)鍵的是“留下來、干得好”。職稱評價的通道要打通，崗位序列要清晰，輪轉(zhuǎn)帶教要常態(tài)化，收入分配要與服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群和健康結(jié)局掛鉤；生活與執(zhí)業(yè)環(huán)境（宿舍、食堂、托育、文體設(shè)施）也要補齊。留住人才不靠口號，也不能光靠“情懷”，應(yīng)該靠可見的成長路徑和體面的職業(yè)預(yù)期。

第五把“手”，是數(shù)字底座?；鶎訌娫凇敖?、密、連”，數(shù)字化要圍繞這三個字發(fā)力：人群檔案統(tǒng)一編碼，風(fēng)險分層嵌入日常隨訪清單，公衛(wèi)與電子病歷互通，醫(yī)保結(jié)算與藥品流轉(zhuǎn)貫通，形成“臨床看得見、管理算得清、考核有依據(jù)”的同一套數(shù)據(jù)語言。底座一體化之后，影像共享、慢病管理、康復(fù)護理、績效結(jié)算，就不再是各管一攤，而是同層聯(lián)動。

03

基層醫(yī)院如何抓住這輪機會？

筆者認為，這對縣域以內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)都是一次提升的機會，因此，基層醫(yī)院要從中找到自己的位置，借勢發(fā)展。

對于縣醫(yī)院來說，應(yīng)盡快牽頭完成目錄、質(zhì)控與互認標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，讓“檢查找人”變?yōu)椤皵?shù)據(jù)找人”，以一次采集、多科復(fù)用的方式提高效率；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)合規(guī)采集和患者引導(dǎo)，縣級負責(zé)質(zhì)量與判讀，把患者的時間成本、交通成本實打?qū)嵔迪聛?。只有流程重?gòu)，設(shè)備與人員的價值才會被放大，縣域就診才可能實現(xiàn)流程化。

對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，要把“簽約”變成“管理”?；鶎拥暮诵膬r值在連續(xù)性。前不久，六部門印發(fā)的《提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感受度若干措施》再次強調(diào)把“簽約”變成“感受”。

以高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中為重點，建立以風(fēng)險分層為軸的隨訪與干預(yù)體系：每個簽約對象有清晰的指標(biāo)達標(biāo)路徑、復(fù)診提醒、用藥續(xù)方與康復(fù)指導(dǎo)。信息系統(tǒng)里體現(xiàn)為清單、提醒和看板；管理上體現(xiàn)為考核與績效；患者端體現(xiàn)為“問題能回到社區(qū)解決”。當(dāng)這樣的閉環(huán)運轉(zhuǎn)起來，“就近就醫(yī)”就不再是口號，而是日常。

緊密型醫(yī)共體應(yīng)該在“聯(lián)合預(yù)算—聯(lián)合績效”框架下學(xué)會“算總賬”?？h域醫(yī)共體內(nèi)部要把基層承擔(dān)的健康管理、減少不必要住院、避免重復(fù)檢查等“價值事件”列入價值清單，由醫(yī)保結(jié)算與財政補助按結(jié)果買單；院內(nèi)績效則按貢獻留成。賬算順了，縣醫(yī)院才更愿意把一般性服務(wù)放到基層、把重癥與復(fù)雜疑難留在本院，整體資源效率才會提升。

對于基層來說，很重要的工作是“把專家留下來”。對接國家區(qū)域醫(yī)療中心的遠程協(xié)作與巡回醫(yī)療，要從“請一次專家”轉(zhuǎn)為“建立長效科際合作”?？h醫(yī)院可以與上級醫(yī)院共建“聯(lián)合門診日”“影像共讀周”“病例復(fù)盤月”，每次活動既服務(wù)患者，也沉淀規(guī)范和路徑；同時把帶教日志、質(zhì)量反饋、病例改進寫進績效，使下沉變成“帶著標(biāo)準(zhǔn)來、留下能力走”。

基層用藥少、不銜接過去是一大痛點。這一次國常會提出，“擴大用藥種類”，是一次深度改革?！八帯笔强此颇缓蟆崉t最能改變患者體驗的事。中心藥房（含共享中藥房）要承擔(dān)起統(tǒng)籌采購、庫存周轉(zhuǎn)和平衡價格與可及性的職責(zé)；縣域?qū)用娼⒔y(tǒng)一的處方點評機制，讓慢病長期處方與簽約服務(wù)相銜接，減少“配藥折返”“斷供等待”。對于患者來說，配藥是否一次到位、續(xù)方是否順暢，常常決定他是否愿意在家門口把病看完。

全體基層醫(yī)院還要關(guān)注“人”的再配置與再成長?？蓮摹叭阶摺比胧郑合茸屓说轿弧跋瘛z驗、康復(fù)等骨干按周期下沉駐點或輪訓(xùn)；再讓能力成形——病例討論、質(zhì)控反饋、帶教日志納入績效；最終讓人愿意留下來——職稱、收入、進修通道清晰，生活配套補齊。這樣的人才閉環(huán)，能把政策紅利轉(zhuǎn)成穩(wěn)定產(chǎn)出。

當(dāng)然，基層醫(yī)院在改革過程中可能還會面臨很多現(xiàn)實問題，例如，信息底座可能“各說各話”，共享中心可能“建而不聯(lián)”，帶教活動可能“熱鬧一天、沉寂一季”，基層醫(yī)生可能因為成長路徑模糊而“干一天算一天”。常常在基層走動，看到一些優(yōu)秀的樣板會發(fā)現(xiàn)，總有一些地方能克服這些困難。也希望基層的同仁，能夠多學(xué)、多看，少些抱怨，多些解決思路。

此次國常會把“強基層”按下快進鍵，有工程、有規(guī)則、有資金、有路徑，方向已定、節(jié)奏已明。接下來，看誰能最快把這些“政策增量”變成“治理存量”，把設(shè)備變成流程，把支援變成協(xié)作，把簽約變成管理，把支付指揮棒真正落在基層的日常工作中；誰做到了，誰就更早贏得群眾的口碑與信任。

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