近期，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）（征求意見稿）》（以下簡稱征求意見稿），向社會公開征求意見。

征求意見稿包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任等5部分內容，旨在進一步明確醫(yī)?；鹗褂眠^程中各參與主體的責任義務、違規(guī)行為認定標準、監(jiān)督管理措施與法律責任邊界，為基金安全運行提供操作性更強的制度依據。

自2018年國家醫(yī)療保障局成立以來，基金監(jiān)管成為醫(yī)保部門的重要工作之一。2020年《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》相繼出臺，為監(jiān)管的制度建設確定了頂層設計。2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布實施，首次以行政法規(guī)形式規(guī)范基金使用，為監(jiān)管提供了法治依據。而2025年的征求意見稿進一步細化了監(jiān)管標準、責任義務，這意味著我國醫(yī)保基金監(jiān)管進入精細化治理的新階段。

內外兼修：強化自我管理主體責任，加強醫(yī)保支付資格管理

定點醫(yī)藥機構作為醫(yī)?；鹗褂玫牡谝痪€主體，其規(guī)范管理水平直接關系到醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。征求意見稿提出，定點醫(yī)藥機構應當依法規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，加強醫(yī)藥服務管理。定點醫(yī)藥機構應當強化自我管理主體責任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內部管理制度，加強醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，預防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風險，定期組織開展自查自糾。

醫(yī)藥機構“自我管理”是醫(yī)?；鸶咝褂玫闹匾Ｕ?，尤其是醫(yī)療機構，通過規(guī)范診療行為、嚴控不合理支出、強化數據監(jiān)測等手段，可以遏制過度診療和騙保行為，確?；鸷侠砗弦?guī)使用，維護醫(yī)保制度穩(wěn)健運行。

值得一提的是，為落實定點醫(yī)藥機構合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責任，國家醫(yī)保局于2025年1月發(fā)布了《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，據國家醫(yī)保局披露，2025年定點醫(yī)藥機構自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點醫(yī)療機構一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩類主體。定點醫(yī)療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。

在外部監(jiān)管方面，征求意見稿提出，醫(yī)療保障部門應當加強對定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理，根據違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。

去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任到人。今年1月，國家醫(yī)保局根據該指導意見等有關規(guī)定，印發(fā)了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。其中，相關人員主要包括定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的兩大類。定點零售藥店中的相關人員是為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。

醫(yī)保支付資格制度實施，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入到“精準到人”的新階段。

智能監(jiān)管：加強信息化建設，助力監(jiān)管工作精細化、高效能

隨著醫(yī)療保障制度改革不斷深化，基金使用鏈條日益復雜，傳統(tǒng)“人海戰(zhàn)術”式的監(jiān)管模式難以為繼，唯有依托數據貫通、智能預警、全程可溯的信息化監(jiān)管體系，才能真正實現對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈木珳首R別、動態(tài)監(jiān)控和高效管理。

征求意見稿提出，定點醫(yī)藥機構應當加強信息化建設，按照醫(yī)療保障信息化標準化建設要求，積極應用醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、視頻監(jiān)控、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

尤其是藥品耗材追溯碼，作為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段之一，藥品信息化追溯體系建設與醫(yī)?；鸢踩⑾⑾嚓P。通過藥品信息化追溯體系建設，能夠規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。大數據時代，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為“無所遁形”。監(jiān)管部門借助先進科技手段，如利用藥品追溯碼實現“碼上監(jiān)管”，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準打擊，實現由“事后查處”向“事前預警、事中干預”的轉變，大幅提升監(jiān)管的前瞻性與主動性。

今年3月，媒體報道了一項關于湖北武漢部分醫(yī)院、藥店、藥販子與參保人進行違規(guī)“醫(yī)保取現”的調查報道，涉及“回流藥”層層加價賣到診所、醫(yī)院。去年8月，又披露了一起醫(yī)?；鹪p騙大案，揭開了一條由“職業(yè)開藥人”、藥販子、藥店和診所相互勾結形成的回流藥黑色利益鏈，在案件被查處時，藥販子囤積了近30噸“回流藥”藥品……

“藥品追溯碼”相當于藥品的“電子身份證”，具有唯一性。一盒藥品的追溯碼，只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。國家醫(yī)保局日前明確，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳。

正如中國勞動和社會保障科學研究院副研究員曹桂所指出，大數據技術所具備的對復雜數據的實時處理及挖掘分析能力，為醫(yī)保領域多源數據管理和創(chuàng)新帶來了前所未有的機遇。不過，這也在一定程度上對定點醫(yī)藥機構提出了更高的要求。定點醫(yī)藥機構及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據時，需要確保數據真實、完整、準確，這對其數據管理和質量提出了更高要求。

全方位監(jiān)管：統(tǒng)一標準，保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)

征求意見稿在保障醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性方面具有深遠意義，通過細化各類違規(guī)行為的認定標準和處罰措施，構建起對醫(yī)?；鹗褂玫娜轿槐O(jiān)管體系，有效防范基金風險，確保制度穩(wěn)健運行。

一方面，加大監(jiān)管力度，細化違規(guī)行為認定標準。征求意見稿通過細化各類違規(guī)行為的認定標準和處罰措施，形成了對醫(yī)?；鹗褂萌轿?、無死角的監(jiān)管保障，有效防范基金風險。比如，在征求意見稿中第二章基金使用中，詳細界定了分解住院、掛床住院、過度診療、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換等10種違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈恼J定標準。

另一方面，統(tǒng)一標準，提升執(zhí)法一致性。征求意見稿從國家層面統(tǒng)一了對常見的、典型的醫(yī)保違法違規(guī)行為的界定和認定標準，以及執(zhí)法標準，特別是明確了對參保人實施的違法違規(guī)行為的界定以及處罰措施，并對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中的一些表述做出了解釋說明。

針對定點醫(yī)藥機構人員，征求意見稿對定點醫(yī)藥機構工作人員的行為提出了嚴格要求，特別是誘導冒名虛假就醫(yī)購藥、協(xié)助冒名虛假就醫(yī)購藥、虛構醫(yī)藥服務項目等行為做出了法律的界定。針對參保人的醫(yī)保違法行為，征求意見稿明確規(guī)定了參保人個人騙保行為，有助于引導其依法依規(guī)使用醫(yī)?；穑龠M醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤透咝渲?。

也就是說，征求意見稿構建了對定點醫(yī)藥機構人員和參保人的多方約束機制，有效防范欺詐行為，推動形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管新格局，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。

可以預見，隨著征求意見稿的正式施行，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管將更加精準、規(guī)范、有力。它不僅是對現有制度的完善，更是對未來治理模式的引領——以法治化為基礎、以標準化為支撐、以責任化為保障，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管從從粗放管理到精準治理轉變，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為醫(yī)療保障制度的高質量、可持續(xù)發(fā)展注入持久動力。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 張偉納 吳晗瀟

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