作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者高先生（74歲）在家勞動時急發(fā)疾病，當(dāng)日14時16分被送至市醫(yī)院住院治療，既往史為：直腸癌病史11+年，有手術(shù)史，入院診斷意見為：1.糞性腸梗阻；2.直腸癌術(shù)后。次日醫(yī)院對患者行乙狀結(jié)腸切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造口切除術(shù)+降結(jié)腸造口術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔鏡腹腔探查術(shù)+小腸減壓術(shù)。術(shù)前診斷為：1.腹部空腔腔器穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.糞性腸梗阻；4.直腸癌術(shù)后。手術(shù)中患者出現(xiàn)危險，醫(yī)院搶救后，手術(shù)順利但因患者病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，診斷為：1.乙狀結(jié)腸穿孔；2.乙狀結(jié)腸造口狹窄；3.急性彌漫性腹膜炎；4.糞性腸梗阻；5.腸粘連；6.直腸癌術(shù)后。

術(shù)后第10天10時49分，患者出現(xiàn)呼吸困難；17時40分，行氣管內(nèi)插管術(shù)；次日6時6分，患者突發(fā)心跳停搏，醫(yī)院行搶救措施成功，用時22分鐘；同日8時52分，患者再次出現(xiàn)心跳停搏，醫(yī)院搶救未成功，患者于當(dāng)日9時57分死亡。未尸檢。

患者家屬認(rèn)為，患者系因醫(yī)院怠于救治，未及時行氣管切開術(shù)，導(dǎo)致死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計43萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請調(diào)取患者重癥監(jiān)護床位的監(jiān)控錄像，市醫(yī)院辯稱重癥監(jiān)護室未安裝監(jiān)控攝像，病床旁安裝了可供醫(yī)護人員監(jiān)控患者生命體征的儀器顯示器，患方所稱的監(jiān)控探頭并未及于病床和整個病房?；挤缴暾堘t(yī)療損害鑒定，技術(shù)室因“死者未進(jìn)行尸檢，且患方對市醫(yī)院提供的病歷不予認(rèn)可，無法查明死因?！睘橛赏嘶匚?，法院電話向患方釋明，患方對無法鑒定是由表示認(rèn)可。

一審法院認(rèn)為，ICU病區(qū)涉及患者隱私，故未安裝監(jiān)控設(shè)施，已安裝的監(jiān)控探頭也僅涉及公共區(qū)域部分，不能以此為由推定醫(yī)院存在醫(yī)療過錯行為。醫(yī)院病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，體現(xiàn)出來的是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，病歷書寫不規(guī)范，不能認(rèn)定醫(yī)院存在篡改病歷。目前證據(jù)不能直接認(rèn)定醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，應(yīng)由患方承擔(dān)舉證不能的法律后果。判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，醫(yī)師為了保證患者氣道通暢，改善呼吸功能，作出行氣管切開醫(yī)囑，在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開術(shù)?；挤皆凇妒中g(shù)知情同意書》上簽名后醫(yī)院未對患者行氣管切開手術(shù)，患者死亡系醫(yī)院怠于救治，未及時行氣管切開術(shù)所致。其申請的是患者死亡與醫(yī)院怠于救治行為之間有無因果關(guān)系及原因力大小鑒定，并不是對死因進(jìn)行鑒定，一審法院退回其鑒定申請，系適用法律錯誤。

醫(yī)院辯稱，雖于當(dāng)日下達(dá)氣管切開醫(yī)囑，但患者當(dāng)時已出現(xiàn)呼吸衰竭，插管操作更符合緊急情況下快速建立氣道的診療要求，此系基于專業(yè)醫(yī)學(xué)判斷的合理選擇，并非怠于救治。患方未配合進(jìn)行尸檢，直接導(dǎo)致無法通過病理學(xué)手段明確死因。鑒定機構(gòu)以“無法查明死因”為由退卷，系患方未履行舉證義務(wù)所致。

二審法院認(rèn)為，病歷資料中含有《死亡通知和尸檢意見書》，患者兒子陳述“當(dāng)天醫(yī)生拿出了一張東西喊我們簽字，因為對父親的死因存在異議，就拒絕簽字”，患者女兒陳述“當(dāng)時拿給我們的是死亡通知?！笨梢酝贫ㄡt(yī)院已告知了患方有關(guān)尸檢的規(guī)定。患方對死亡原因持有異議，未選擇尸檢，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不利的法律后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的原則，患者要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，須就醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實施的行為存在過錯等要件承擔(dān)舉證責(zé)任?；挤匠龖?yīng)提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)外。還需要提交醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。如患者無法提交，應(yīng)當(dāng)依法向?qū)徖矸ㄔ禾岢鲠t(yī)療損害鑒定申請，通過鑒定來實現(xiàn)舉證責(zé)任。

鑒定意見是我國民事證據(jù)種類之一，在司法實踐中，鑒定意見往往具有較高的證明力，經(jīng)當(dāng)事人雙方質(zhì)證后可作為人民法院定案的依據(jù)。在涉及患者死亡的案件中，通過尸體檢驗查明患者的死亡原因，是非常重要的一環(huán)。尸檢是確定患者死因的最直接、最準(zhǔn)確的方法，尤其在涉及復(fù)雜病情和多種潛在死因的情況下，未進(jìn)行尸檢可能導(dǎo)致死因不明，進(jìn)而影響對醫(yī)療機構(gòu)診療行為與患者死亡之間因果關(guān)系的認(rèn)定。本案中患方主張其申請的是因果關(guān)系鑒定而非死因鑒定，這一主張存在對醫(yī)療損害鑒定的誤解。醫(yī)療損害鑒定中，因果關(guān)系的判斷必須以明確的損害后果和死因作為基礎(chǔ)，沒有確定患者的具體死因，鑒定專家就無法判斷診療行為與死亡之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小。因此，死因鑒定是因果關(guān)系鑒定的前提和基礎(chǔ)。

按照現(xiàn)有規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日……不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。本案中，患方對患者的死亡原因存有異議，不但拒絕簽署《死亡通知和尸檢意見書》，而且未選擇通過尸檢查明患者的死亡原因，故此法院認(rèn)定由患方承擔(dān)舉證不對的法律后果。

醫(yī)療損害一般適用過錯責(zé)任歸責(zé)原則，但是在醫(yī)療機構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫(yī)療機構(gòu)沒有證據(jù)反證自己沒有過錯，則依法推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。本案中患方認(rèn)為病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，以此主張醫(yī)方存在篡改病歷的情形。但病歷篡改是嚴(yán)重的病歷造假行為，是指醫(yī)務(wù)人員為了逃避責(zé)任，故意用作偽的手段改動或歪曲病歷中的內(nèi)容，隱瞞患者健康信息、疾病信息及醫(yī)療行為的真相，歪曲患者病癥及醫(yī)療事實。僅病歷記載時間不一致，并不能證明醫(yī)方篡改病歷，因此，患方要求以篡改病歷來推定醫(yī)方存在過錯的主張，沒有得到二審法院的支持。

另外，在ICU治療的患者通常處于意識不清或脆弱狀態(tài)，其治療過程和身體狀況都屬于隱私權(quán)的保護范疇。從現(xiàn)行法律規(guī)定來看，并沒有明確要求醫(yī)院ICU必須安裝監(jiān)控設(shè)備。ICU作為特殊醫(yī)療區(qū)域，涉及患者重大隱私，監(jiān)控設(shè)置必須兼顧隱私保護與醫(yī)療安全，未經(jīng)允許的監(jiān)控可能構(gòu)成隱私侵權(quán)。因此，本案中法院認(rèn)可醫(yī)院基于隱私保護未在ICU病床區(qū)域安裝監(jiān)控的做法，符合隱私權(quán)保護的法律規(guī)定。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）