遼寧遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局近日公布一起中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告，2024年8月16日13時(shí)39分，燈塔市紫云地食品加工有限公司雇傭工人在燈塔市鴻億淡水魚(yú)養(yǎng)殖場(chǎng)清理酸菜腌制池過(guò)程中，發(fā)生一起中毒和窒息事故，事故造成2名工人死亡，4名工人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬(wàn)元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，燈塔市紫云地食品加工有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

鴻億養(yǎng)殖場(chǎng)共建2個(gè)標(biāo)苗池廠房，每個(gè)廠房?jī)?nèi)建有26個(gè)直徑8米、深4.5米的水泥結(jié)構(gòu)魚(yú)苗養(yǎng)殖池，共計(jì)52個(gè)魚(yú)苗養(yǎng)殖池。2022年11月，鴻億養(yǎng)殖場(chǎng)在未經(jīng)依法批準(zhǔn)情況下，擅自允許紫云地公司使用其49個(gè)魚(yú)苗養(yǎng)殖池進(jìn)行酸菜腌制加工。

鴻億養(yǎng)殖場(chǎng)布局圖（資料圖片）

事故調(diào)查組經(jīng)實(shí)地勘察和專家論證，認(rèn)定該起事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員在清理酸菜腌制池時(shí)，池內(nèi)廢液中的硫化氫等有害氣體揮發(fā)集聚并達(dá)到致害濃度，致使作業(yè)人員發(fā)生直接接觸中毒和窒息。

酸菜腌制池在高溫季節(jié)放置兩個(gè)多月，殘存酸菜和腌制鹽水經(jīng)長(zhǎng)期厭氧發(fā)酵，生成硫化氫等有毒有害氣體，經(jīng)作業(yè)人員人為攪動(dòng)揮發(fā)至殘液體表面，并在有限空間集聚達(dá)到致害濃度。作業(yè)人員在未采取通風(fēng)、檢測(cè)和未佩戴安全防護(hù)裝備情況下，直接接觸硫化氫，是造成這起事故的直接原因。

事發(fā)的酸菜腌制池（資料圖片）

紫云地公司沒(méi)有安全管理，養(yǎng)魚(yú)池變更為腌制池，不清楚酸菜腌制池廢液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能發(fā)生厭氧發(fā)酵產(chǎn)生硫化氫等有害氣體的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有按照“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”有限空間作業(yè)規(guī)定要求進(jìn)行清理作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未采取安全防護(hù)措施。

紫云地公司施救人員缺乏安全意識(shí)，在不清楚酸菜腌制池內(nèi)可能存在的潛在中毒風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，陸續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)入池內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

朱某強(qiáng)，紫云地公司酸菜廠廠長(zhǎng)，未組織制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行有限空間危險(xiǎn)辨識(shí)，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)，未按照“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”要求進(jìn)行有限空間作業(yè)，盲目參與施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理人員

穆某芳，紫云地公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，未對(duì)本單位人員與所雇傭人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未制定《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，未制定有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定和要求，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)，未制止現(xiàn)場(chǎng)盲目救援行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

對(duì)于事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的燈塔市柳條寨鎮(zhèn)政府及燈塔市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局等相關(guān)行業(yè)管理部門履職不力的相關(guān)問(wèn)題，建議由燈塔市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法處理。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位處理建議

1.紫云地公司，未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定建立并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按照“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”的要求組織有限空間作業(yè)，未采取安全防護(hù)措施進(jìn)行有限空間作業(yè)，作業(yè)前未進(jìn)行有限空間危險(xiǎn)因素辨識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定給予其行政處罰。

2.鴻億養(yǎng)殖場(chǎng)，違反淡水魚(yú)養(yǎng)殖場(chǎng)設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案規(guī)定，私自允許紫云地公司利用其魚(yú)苗養(yǎng)殖池腌制酸菜，建議由燈塔市自然資源局對(duì)其違法行為依法進(jìn)行調(diào)查處理。

（五）其他處理建議

1.責(zé)成燈塔市柳條寨人民政府、燈塔市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向燈塔市人民政府作出深刻書面檢查。

2.責(zé)成燈塔市人民政府向遼陽(yáng)市人民政府作出深刻書面檢查。

來(lái)源：遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局 廣西新聞網(wǎng)