來源：縣域和基層醫(yī)聲

10月29日，國家衛(wèi)生健康委會(huì)官網(wǎng)公布了該委同國家發(fā)展改革委、財(cái)政部等六部門此前聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號，以下簡稱《意見》），同步發(fā)布官方解讀。

此次《意見》通過14項(xiàng)具體舉措，明確縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工與協(xié)同機(jī)制，提出2027年緊密型醫(yī)聯(lián)體覆蓋縣實(shí)現(xiàn)全流程服務(wù)、2030年服務(wù)模式全面推廣的目標(biāo)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升慢病管理能力提供了清晰的實(shí)踐路徑。

01

縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，

破解“單打獨(dú)斗”困境

長期以來，基層慢病管理存在縣鄉(xiāng)村協(xié)同不緊密的治理困境，《意見》通過清晰界定縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)職能，構(gòu)建“縣級統(tǒng)籌、鄉(xiāng)鎮(zhèn)樞紐、村級網(wǎng)底、公衛(wèi)支撐”的協(xié)同體系，徹底打破以往的碎片化格局。

縣級層面，緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與上級醫(yī)院承擔(dān)“技術(shù)支撐與重癥救治”職責(zé)?！兑庖姟访鞔_要求其統(tǒng)籌心血管、內(nèi)分泌等專病科室資源，重點(diǎn)負(fù)責(zé)慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者診療，確保重癥患者得到及時(shí)干預(yù)。針對基層能力短板，文件特別強(qiáng)調(diào)縣級醫(yī)院下沉人員需深度參與基層診療隨訪，而非簡單“走過場”，同時(shí)系統(tǒng)開展基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制與效果評估，通過技術(shù)下沉實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)能力同步提升。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位“樞紐核心”，成為連接上下的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)?！兑庖姟芬笃湟匀圃\室、慢性病一體化門診為基礎(chǔ)，整合預(yù)防、診療、隨訪等全流程服務(wù)，可設(shè)立“一站式”慢性病健康管理中心。這一架構(gòu)打破了醫(yī)療、公衛(wèi)、醫(yī)保業(yè)務(wù)分散辦理的壁壘，基層醫(yī)務(wù)人員可在此平臺完成患者建檔、健康評估、診療干預(yù)、隨訪管理、醫(yī)保備案等全鏈條服務(wù)，既減少多科室間的流程協(xié)調(diào)成本，也實(shí)現(xiàn)服務(wù)的集中化與規(guī)范化。同時(shí)，其還需承擔(dān)轄區(qū)患者信息匯總分析、家庭醫(yī)生簽約引導(dǎo)等職能，成為貫通醫(yī)防、銜接上下的核心載體。

村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的“網(wǎng)底作用”得到全面強(qiáng)化。依據(jù)《意見》規(guī)定，村級機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，重點(diǎn)開展慢性病健康教育、患者定期隨訪、分類干預(yù)指導(dǎo)等基礎(chǔ)服務(wù)。為提升服務(wù)可及性，文件特別提出配備醫(yī)用電子血壓計(jì)、便攜式血糖儀等自助設(shè)備，引導(dǎo)居民開展健康自檢，對發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)指導(dǎo)就診。這一要求將慢病管理觸角延伸至最基層，通過常態(tài)化基礎(chǔ)服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)篩查，筑牢慢性病防治的第一道防線。

專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則發(fā)揮“技術(shù)指導(dǎo)”功能，疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)需聚焦慢性病監(jiān)測、防治策略制定、適宜技術(shù)推廣等核心任務(wù)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化數(shù)據(jù)支撐與技術(shù)支持，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合。

02

優(yōu)化服務(wù)能力，

從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)管理”

以往基層慢病管理多以完成隨訪次數(shù)為核心目標(biāo)，服務(wù)流于形式，難以滿足患者實(shí)際需求。《意見》通過五項(xiàng)關(guān)鍵舉措，推動(dòng)服務(wù)模式從被動(dòng)應(yīng)付向主動(dòng)精準(zhǔn)轉(zhuǎn)型，構(gòu)建“防-篩-診-治-管-康”全流程服務(wù)體系。

早篩早干預(yù)機(jī)制實(shí)現(xiàn)“預(yù)防關(guān)口前移”?！兑庖姟诽岢龌鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢、居民自檢等多渠道，主動(dòng)篩查高血壓、糖尿病等慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)推介至健康管理中心開展專業(yè)評估。針對這類人群，醫(yī)務(wù)人員需提供健康體重管理、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)指導(dǎo)，并銜接家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從源頭上降低慢病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改變以往僅關(guān)注已確診患者的事后管理模式。

分類分級管理提升服務(wù)精準(zhǔn)度?！兑庖姟穭?chuàng)新性提出依據(jù)患者病情穩(wěn)定程度實(shí)施差異化管理：對病情穩(wěn)定者，按國家規(guī)范提供長期連續(xù)性管理；對控制不佳者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)與藥物方案調(diào)整，增加隨訪頻次；對符合轉(zhuǎn)診指征者，及時(shí)對接縣級醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層接續(xù)管理。針對基層常見的多病共患患者，文件要求開展綜合評估并制定個(gè)性化方案，鼓勵(lì)臨床藥師參與多重用藥指導(dǎo)，同時(shí)依托信息化手段整合隨訪記錄表，為醫(yī)務(wù)人員減負(fù)的同時(shí)提升服務(wù)效率。

多病共管模式破解“多頭管理”難題。針對慢性病患者常同時(shí)患有2種及以上疾病的特點(diǎn)，《意見》要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破單一病種管理局限，開展多維度綜合評估，整合不同病種服務(wù)內(nèi)容與隨訪頻次，優(yōu)化服務(wù)方式。這一模式避免患者接受多科室分散服務(wù)的弊端，通過“一人一策”實(shí)現(xiàn)整體健康管理，更貼合基層患者需求。

中醫(yī)藥服務(wù)與患者自我管理豐富服務(wù)內(nèi)涵?！兑庖姟繁种形麽t(yī)并重原則，要求將針灸、推拿等中醫(yī)藥適宜技術(shù)貫穿慢病管理全過程，普及中醫(yī)藥防病保健知識；同時(shí)發(fā)揮村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，通過健康管理互助小組、智能檢測設(shè)備應(yīng)用、健康積分兌換等方式，調(diào)動(dòng)患者參與管理的積極性，形成“專業(yè)指導(dǎo)+自我管理”的良性互動(dòng)。

03

強(qiáng)化保障支撐，

破解“缺藥、缺人、缺技術(shù)”

政策落地的關(guān)鍵在于解決基層“缺藥配、沒人干、干不好”的現(xiàn)實(shí)困境，《意見》從用藥、人才、技術(shù)等維度構(gòu)建保障體系，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病管理掃清障礙。

用藥保障直擊基層缺藥痛點(diǎn)。《意見》明確要求優(yōu)化緊密型醫(yī)聯(lián)體用藥目錄，重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常用藥在基層的配備，避免患者因缺藥往返上級醫(yī)院。針對購藥不便問題，文件提出全面落實(shí)長期處方服務(wù)，為病情穩(wěn)定患者開具長處方，同時(shí)建立缺藥登記配送機(jī)制。在醫(yī)保協(xié)同方面，探索將按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合，對在基層接受健康管理的參?；颊呓o予政策傾斜，既提升患者就醫(yī)積極性，也為基層機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定服務(wù)激勵(lì)。

人才支持破解沒人干、干不好難題?！兑庖姟穼⒙圆》乐沃R和技能納入基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)核心內(nèi)容，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力。在激勵(lì)機(jī)制上，文件要求完善基層機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效分配，強(qiáng)化“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，同時(shí)將慢病管理成效與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤，從制度層面解決“干多干少一個(gè)樣”的動(dòng)力不足問題。

數(shù)智賦能與質(zhì)量控制解決技術(shù)滯后、服務(wù)不規(guī)范問題?！兑庖姟诽岢鐾七M(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺互通，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村患者診療數(shù)據(jù)共享流轉(zhuǎn)，推動(dòng)醫(yī)療與公衛(wèi)數(shù)據(jù)聯(lián)通；鼓勵(lì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)，依據(jù)電子健康檔案自動(dòng)生成健康評估建議，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)支持。在質(zhì)量控制上，明確醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院承擔(dān)基層服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主體責(zé)任，倒逼服務(wù)質(zhì)量提升。

部門協(xié)同保障政策落地?！兑庖姟访鞔_衛(wèi)生健康行政部門牽頭協(xié)調(diào)職責(zé)，要求發(fā)展改革、財(cái)政、醫(yī)保等部門密切配合，通過強(qiáng)化效果評估、總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，形成政策合力，確保新政從“紙面”落到“地面”，切實(shí)為基層慢病管理提供支撐。

作為醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程在慢病管理領(lǐng)域的具體落地文件，《意見》的核心價(jià)值在于構(gòu)建機(jī)構(gòu)協(xié)同有架構(gòu)、服務(wù)開展有流程、保障落實(shí)有機(jī)制的完整體系。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，這份文件不僅是操作指南，更是政策保障，其落地實(shí)施將徹底改變以往慢病管理散、弱、虛的局面，推動(dòng)基層真正成為慢性病防治主陣地，為健康中國戰(zhàn)略筑牢基層根基。

素材來源：遠(yuǎn)安縣人民政府等

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