11月4日，國家醫(yī)保局官微發(fā)布消息，2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄談判競價與商保創(chuàng)新藥目錄價格協商工作順利結束，120家內外資企業(yè)現場參與。其中，參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創(chuàng)新藥目錄價格協商的藥品24個。

后續(xù)相關技術、行政和法律程序完成后，新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實施。

業(yè)內人士表示，從“醫(yī)保獨木橋”到“支付立交橋”，商保創(chuàng)新藥目錄的設立，本質上是將創(chuàng)新藥支付從醫(yī)保的“單一路徑”升級為“多元通道”。按照政策設計，商保創(chuàng)新藥目錄未來可能通過“惠民保”等普惠型保險產品、團體保險產品、稅優(yōu)保險產品等試點落地，目前全國31個省級單位已實現惠民保全覆蓋，年支付規(guī)模約200億元，為創(chuàng)新藥提供了潛在增量資金池。

商保創(chuàng)新藥目錄首次啟動

7月11日，2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整工作正式啟動，首次新增商保創(chuàng)新藥目錄。該目錄重點聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品。

據國家醫(yī)保局的解答，商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局組織制定，推薦商業(yè)健康保險等參考使用，基本醫(yī)保不予支付。其調整工作與基本目錄同步開展，程序基本一致，但商保專家在藥品準入及價格協商中擁有重要決策權。此外，目錄內藥品可不計入基本醫(yī)保自費率指標及集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng)新藥應用病例，可不納入按病種付費范圍，經審核評議后即可支付。

8月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告顯示，2025年目錄調整申報階段共收到商保創(chuàng)新藥目錄申報信息141份，涉及141個藥品通用名，121個通過形式審查，其中79個藥品同時申報了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。11月2日，商保創(chuàng)新藥目錄首日談判啟動，當日下午為內資藥企價格協商日，次日為外資藥企協商日。據國家醫(yī)保局披露，最終參與商保創(chuàng)新藥目錄價格協商的藥品僅有24個，主要集中于治療癌癥的CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）、ADC（抗體偶聯藥物）及免疫治療領域，相較于121個通過形式審查的藥品，成功率不足30%。

CAR-T藥物一直是惠民保等商保產品吸引參保人的“核心亮點”。此次談判中，共有5款CAR-T藥物申報商保創(chuàng)新藥目錄，其中合源生物納基奧侖賽注射液、馴鹿生物伊基奧侖賽注射液、科濟藥業(yè)澤沃基奧侖賽注射液同時申報了基本醫(yī)保目錄，按規(guī)則先參與基本目錄談判，若失敗再進入商保價格協商環(huán)節(jié)；復星凱特、藥明巨諾的兩款上市更早的CAR-T藥物，因定價均在120萬元/針以上，僅申報了商保創(chuàng)新藥目錄。此外，輝瑞治療白血病的ADC藥物奧加伊妥珠單抗、復宏漢霖的免疫檢查點抑制劑斯魯利單抗注射液也僅報名商保創(chuàng)新藥目錄。

國產CAR-T入選有望降低藥價

對無數血液腫瘤患者而言，CAR-T療法曾是“近在眼前卻觸不可及”的希望——它能精準殺滅癌細胞，卻因百萬元一針的價格讓多數家庭望而卻步。由于治療費用超百萬，在“50萬不談，30萬不進”的隱形談判門檻下，CAR-T藥物始終未能納入醫(yī)保，也被視作醫(yī)保支持創(chuàng)新藥的重要風向標。

據悉，此次參與價格協商的5款國產CAR-T藥物均進展順利。合源生物談判代表結束價格協商后表示“談得很順利”，最終結果仍以國家醫(yī)保局官方公布為準，這意味著包括納基奧侖賽注射液在內的CAR-T藥物有望在此次商保創(chuàng)新藥目錄價格協商中實現突破。

行業(yè)預測，商保創(chuàng)新藥目錄藥物降幅約為10%—30%，以納基奧侖賽為例，降價后患者自付年治療費或可控制在70萬元以下，較全額自費減少近30%。以上海滬惠保為例，該藥物已納入保障范圍，符合條件的患者可享受40%—60%的報銷比例。

目前，國家醫(yī)保局僅公布了商保創(chuàng)新藥目錄的談判流程，入圍標準、談判專家遴選、險企介入程度等關鍵細節(jié)尚未公開。某創(chuàng)新藥企市場準入負責人認為，商保創(chuàng)新藥目錄不由醫(yī)保部門買單，應更多考慮藥物經濟學分析，同時結合患者實際需求及各地惠民保賠付情況篩選納入藥品。

一家跨國藥企政府事務部工作人員透露，實際談判中，坐在企業(yè)對面的商保專家更可能是險企的分公司而非總部。根據《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整工作方案》，談判專家由相關部門、行業(yè)協會、商保公司、省級醫(yī)保及人社部門推薦，分為評審、測算、價格協商三組。初步審查后，由商業(yè)保險、藥物經濟學專家組成的測算組先進行評估并提出協商價格意見，再由價格協商組來組織企業(yè)現場協商，最后的價格協商組由商保專家、醫(yī)保部門代表構成。業(yè)界猜測，如果由保險公司分公司派出商保專家參與商保創(chuàng)新藥談判，是否也預示著該目錄的落地會從部分省份試點開始。

商保創(chuàng)新藥目錄如何落地

波士頓咨詢《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付總額約124億元，占市場規(guī)模的7.7%；而同期醫(yī)?；饘f議期內談判藥品的支付超1000億元。若參照國外成熟藥械市場中患者自費占比不超過20%的標準，未來商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付比例需提升至44%。

國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郭武棟指出，當前我國創(chuàng)新藥發(fā)展仍面臨結構性挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鸪掷m(xù)處于“緊平衡”狀態(tài)。構建以多元支付為關鍵引擎的創(chuàng)新藥全周期管理機制，是推動我國醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展、提升民眾用藥可及性的核心戰(zhàn)略路徑。這需要著力搭建多方協同的保障體系，理清基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，加強數據整合與產業(yè)聯動，優(yōu)化創(chuàng)新藥支付與保障環(huán)境。

復旦大學經濟學院副院長許閑表示，惠民保的發(fā)展推動了商業(yè)保險與創(chuàng)新藥械的互動，成為商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥發(fā)展的重要抓手。歷經十年發(fā)展，全國惠民保產品已增至313款，保障范圍不斷拓展，超80%的產品包含特藥保障，覆蓋領域從腫瘤延伸至罕見病、自身免疫性疾病等。

中再壽險產品開發(fā)部總經理助理王明彥認為，國家醫(yī)保局推動制定的商保創(chuàng)新藥目錄，核心價值在于為商業(yè)保險參與創(chuàng)新藥支付提供了明確的政策路徑與規(guī)范的藥品遴選基礎，有望在現行醫(yī)療體制內為患者使用創(chuàng)新藥開辟一條“綠色通道”，進而增強商保產品的市場吸引力與參保人的實際獲得感。

不過在藥企看來，參與商保創(chuàng)新藥目錄的象征意義更為突出?！斑M入商保目錄相當于在自費市場獲得國家醫(yī)保局背書的‘認證標簽’，明年在各地惠民保和團險準入中將更具優(yōu)勢?！币晃凰幤蟠肀硎?。

業(yè)界普遍認為，商保創(chuàng)新藥目錄全面落地仍面臨諸多現實挑戰(zhàn)。一方面是“量能不足”與“擴面困難”，目前惠民保保費規(guī)模在200億—300億元，近幾年增速放緩至5%左右，特藥在其中占比約10%，意味著首版商保創(chuàng)新藥目錄的市場容量將十分有限；另一方面，基本醫(yī)保與商保的關系尚未完全理清，部門協同不足、醫(yī)療數據壁壘未徹底打通，成為制約商保產品設計、核保理賠的關鍵瓶頸。

業(yè)內人士建議，為推動商保創(chuàng)新藥目錄的落地，保險行業(yè)應從產品設計、渠道拓展、運營效率三方面協同發(fā)力，同時呼吁建立跨部門協同的政策支持體系，通過財政、制度與體制的系統(tǒng)性投入，將商業(yè)健康險打造成我國醫(yī)療保障體系中穩(wěn)定可靠的“N”，持續(xù)支撐創(chuàng)新藥可及性與行業(yè)健康發(fā)展。