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成都三部門通知

成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)

門診慢特病待遇保障

將有新變化

成都市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財(cái)政局、市衛(wèi)健委制定了《關(guān)于成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)門診慢特病待遇保障有關(guān)問題的通知》，該通知從2026年1月1日起施行，有效期5年。

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具體有哪些內(nèi)容

有哪些變化？

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額如何規(guī)定？

詳細(xì)解讀來了

（一）擴(kuò)大門診慢特病病種保障范圍：將四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫中85個(gè)病種（亞類）全部納入我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍，我市門診慢性病病種由原來的26個(gè)病種增加至45個(gè)病種；門診特殊病病種由原來的23個(gè)病種增加至40個(gè)病種。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)：大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)門診慢特病病種起付標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種起付標(biāo)準(zhǔn)保持一致。

（三）支付比例：參加我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員，發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后的剩余部分（其中城鄉(xiāng)居民參保人員新增門診慢特病病種按照相應(yīng)病種城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷后的剩余部分；城鄉(xiāng)居民參保人員原有門診慢特病病種按照相應(yīng)病種城鄉(xiāng)居民高檔基本醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷后的剩余部分），符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診慢特病費(fèi)用，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按77%比例支付。

（四）支付限額：在大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額內(nèi)，對(duì)新增門診慢特病設(shè)定病種支付限額如下：

一是對(duì)新增門診慢性病病種，一個(gè)自然年度內(nèi)，參加我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工參保人員，每個(gè)病種支付限額為5000元；參加我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民參保人員，一個(gè)自然年度內(nèi)，每個(gè)病種支付限額為2000元。

二是對(duì)于新增門診特殊病病種，一個(gè)自然年度內(nèi)，參加我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工參保人員，每個(gè)病種支付限額為7000元；參加我市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民參保人員，一個(gè)自然年度內(nèi)，每個(gè)病種支付限額為4000元。

三是認(rèn)定患有多個(gè)門診慢特病病種，年度支付限額按病種分別計(jì)算。

此外

最新制定的

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診

慢特病實(shí)施細(xì)則》

也將于2026年1月1日起施行

有效期5年

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具體內(nèi)容如下

（一）擴(kuò)大門診慢特病病種保障范圍。將四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫中85個(gè)病種（亞類）全部納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，我市門診慢性病病種由原來的26個(gè)病種增加至45個(gè)病種；門診特殊病病種由原來的23個(gè)病種增加至40個(gè)病種。

（二）統(tǒng)一門診慢特病內(nèi)涵。按照省醫(yī)保局文件要求，明確門診慢特病內(nèi)涵，納入我市門診慢特病管理的病種需滿足以下條件：納入四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫；臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》；病程較長、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情較重但已過急性期、病情相對(duì)穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病。

（三）規(guī)范病種分類、名稱、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍。統(tǒng)一按照省醫(yī)保局文件要求，將我市門診慢特病分類由原來的四類調(diào)整為“門診慢性病、門診特殊病”兩類，統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病病種命名，并執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍。

（四）優(yōu)化起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式。起付標(biāo)準(zhǔn)以一個(gè)自然年度內(nèi)首次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的治療機(jī)構(gòu)確定，如參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)更換治療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)按更換后的治療機(jī)構(gòu)重新計(jì)算。參保人員有效認(rèn)定病種包含多個(gè)病種時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算按最低標(biāo)準(zhǔn)的病種確定。參保人員因其就醫(yī)的治療機(jī)構(gòu)被解除或中止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，需要變更到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的，當(dāng)年度已計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的，該次變更不再重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（五）病種待遇保障。我市原有的49個(gè)門診慢特病病種待遇水平不變，新增的36個(gè)門診慢特病病種待遇如下：

一是對(duì)于新增門診慢特病病種，不區(qū)分參保類型，統(tǒng)一設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，計(jì)1次起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心160元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

二是對(duì)于新增門診慢性病病種，設(shè)置年度報(bào)銷限額，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種報(bào)銷限額為2500元/年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種報(bào)銷限額為1000元/年。報(bào)銷比例設(shè)置為城鎮(zhèn)職工參保人員在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%；城鄉(xiāng)居民參保人員在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)低檔報(bào)銷60%，高檔和學(xué)生兒童檔報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低檔報(bào)銷50%，高檔和學(xué)生兒童檔報(bào)銷60%。

三是對(duì)于新增門診特殊病病種，設(shè)置年度報(bào)銷限額。城鎮(zhèn)職工參保人員單病種報(bào)銷限額為3500元/年，城鄉(xiāng)居民參保人員單病種報(bào)銷限額（含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）設(shè)置為2000元/年，報(bào)銷比例與住院保持一致。

來源：成都發(fā)布