城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

到底保什么呢？

門診能不能報(bào)銷？

住院報(bào)銷比例是多少？如何報(bào)銷？

用清晰表格+直白解讀，把門診、住院、大病報(bào)銷等講明白，收藏這篇，全年醫(yī)保用得明明白白！

一、

普通門診報(bào)銷：

報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

居民醫(yī)保門診報(bào)銷

類型

報(bào)銷比例

年度限額（元/年）

市內(nèi)門診

70%

300

市外門診

70%

50

二、

門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門診特病”）：

1.待遇詳情：55種病種覆蓋

• 覆蓋病種：共55種，含高血壓、糖尿病、冠心病等；

• 一類病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

報(bào)銷比例

一級(jí)

70%

二級(jí)

60%

三級(jí)

50%

• 二類病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

報(bào)銷比例

一級(jí)

90%

二級(jí)

80%

三級(jí)

70%

2.辦理指南：

• 申請(qǐng)材料：身份證/醫(yī)保電子憑證、《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；

• 辦理渠道：“粵醫(yī)?！毙〕绦颉伴T慢門特登記”提交申請(qǐng)，或到具備門特病種診斷或治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理；

• 報(bào)銷方式：認(rèn)定通過后，持醫(yī)保電子憑證/社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，超限額部分自付。

三、

住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

居民醫(yī)保住院報(bào)銷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線（元）

報(bào)銷比例

年度封頂線（元/年）

一級(jí)及以下

200

90%

25萬

二級(jí)?？?/p>

300

80%

二級(jí)綜合

500

80%

市內(nèi)三級(jí)

1000

70%

市外三級(jí)

（備案后）

1600

70%

備注：特殊人群住院起付線減半。

四、

大病保險(xiǎn)報(bào)銷：不額外繳費(fèi)，高額費(fèi)用有兜底報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

人群類別

普通居民

特殊人群

起付標(biāo)準(zhǔn)

13000元

2600元

報(bào)銷范圍

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用(包括門診特定病種)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分(不含個(gè)人先自付部分、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降的部分)納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍。

大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用0-3萬元(含3萬元)

大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用3萬元以上

特殊人群起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費(fèi)用

報(bào)銷比例

65%

75%

80%

年度限額

疊加居民大病保險(xiǎn)累計(jì)最高支付額可達(dá)40萬元。

五、

生育待遇：覆蓋輔助生殖與分娩

八項(xiàng)核心輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷，治療不孕不育的輔助生殖門診費(fèi)用，可以按照門診特定病種待遇予以保障，不設(shè)起付線，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合國(guó)家生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保支付范圍。

六、

異地就醫(yī)：

1.備案與報(bào)銷：

• 線上辦理：微信搜索「粵醫(yī)保」小程序→點(diǎn)擊「異地就醫(yī)備案」→選擇備案類型→填寫信息→提交（兩個(gè)工作日內(nèi)審核）

• 線下辦理：韶關(guān)市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口收到材料并確認(rèn)無誤后可即時(shí)辦理備案登記。市民還可以在我市醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

• 補(bǔ)辦備案：如果已經(jīng)在異地住院了，出院前補(bǔ)辦，將備案的起始日期填寫為入院當(dāng)天。

• 異地長(zhǎng)期居住人員可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例均不降低。其中提供個(gè)人承諾書作為備案材料的，未補(bǔ)齊備案材料前回參保地就醫(yī)參照其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例降低25%，補(bǔ)齊備案材料履行承諾事項(xiàng)后在備案地和參保地就醫(yī)報(bào)銷比例均不降低。

• 異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例均不降低。

• 其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低25%，在參保地就醫(yī)報(bào)銷比例不變。

2.結(jié)算方式：

• 已備案且在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證/社會(huì)保障卡直接“一站式”結(jié)算，個(gè)人付自付部分。

來源：韶關(guān)醫(yī)保