2019-2021年，是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革“三年試點(diǎn)”時(shí)期，也是改革的“探路”階段，目的是通過(guò)小范圍試點(diǎn)驗(yàn)證DRG和DIP兩種付費(fèi)模式的可行性。2022-2024年，國(guó)家醫(yī)保局又提出“三年行動(dòng)計(jì)劃”，也使我國(guó)正式進(jìn)入改革“推廣”階段。步入2025年，國(guó)家醫(yī)保局于8月正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入“深化”階段。根據(jù)《辦法》要求，國(guó)家建立按病種付費(fèi)分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，使醫(yī)保支付更好地適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療需求變化。

打造按病種付費(fèi)“全國(guó)通用語(yǔ)言”

11月13日，由首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院和浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)共同主辦的第三屆醫(yī)保支付改革大會(huì)，在浙江杭州順利召開。此次大會(huì)，不僅凝聚了行業(yè)智慧、統(tǒng)一改革步調(diào)，更是向大眾傳播了先進(jìn)的改革理念，還為醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家學(xué)者搭建了一個(gè)高層次的交流平臺(tái)。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)保支付改革區(qū)別于其他改革，在深化過(guò)程中兼具專業(yè)性、復(fù)雜性和系統(tǒng)性特征，面臨諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，這就需要持續(xù)凝聚各方共識(shí)、匯聚多元力量，協(xié)同破解改革難題，推動(dòng)醫(yī)保支付改革向更深層次、更高質(zhì)量邁進(jìn)。

為滿足數(shù)據(jù)更新、編碼升級(jí)等客觀要求，更好地契合臨床實(shí)踐和推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，國(guó)家醫(yī)保局于2024年7月23日印發(fā)《按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)），新版分組落地執(zhí)行，更好地發(fā)揮了對(duì)地方分組方案/病種庫(kù)和關(guān)鍵機(jī)制建設(shè)的規(guī)范、指導(dǎo)作用。

經(jīng)過(guò)六年的探索實(shí)踐，按病種付費(fèi)改革實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國(guó)家統(tǒng)一的跨越。截至目前，按病種付費(fèi)已基本覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，在提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用，也充分體現(xiàn)了醫(yī)保支付方式改革堅(jiān)持尊重臨床客觀實(shí)際，踐行“來(lái)自臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”的理念。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李滔在大會(huì)上發(fā)言：持續(xù)鞏固住院服務(wù)按病種付費(fèi)改革成果，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組方案，更好回應(yīng)臨床關(guān)切。健全完善支付改革配套機(jī)制，探索推進(jìn)DRG和DIP融合發(fā)展，積極穩(wěn)妥推進(jìn)符合門診服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，探索與長(zhǎng)期住院支付方式相銜接，形成多元支付體系。

一方面，《辦法》對(duì)按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，并且突出了三個(gè)方面的規(guī)范：規(guī)范總額預(yù)算管理、規(guī)范分組方案制定和調(diào)整、規(guī)范核心要素和配套措施，為打造按病種付費(fèi)“全國(guó)通用語(yǔ)言”奠定了制度基礎(chǔ)。

另一方面，根據(jù)《辦法》規(guī)定，我國(guó)要建立起按病種付費(fèi)分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，使醫(yī)保支付更好地適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療需求變化。事實(shí)上，國(guó)家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革一直在動(dòng)態(tài)推進(jìn)和優(yōu)化，所體現(xiàn)的不僅僅是技術(shù)參數(shù)的調(diào)整，更體現(xiàn)了深層次的理念轉(zhuǎn)變。首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)應(yīng)亞珍在第三屆醫(yī)保支付改革大會(huì)上講道：支付體系設(shè)計(jì)的深層次理念在于“有能力診治疾病、有動(dòng)力預(yù)防疾病、有合力促進(jìn)健康”。這也就是說(shuō)，隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的迭代，醫(yī)保必須持續(xù)動(dòng)態(tài)完善支付和分配機(jī)制，從“醫(yī)保單干”到“多方協(xié)同”，共同保障人民健康。

隨著《辦法》的實(shí)施和分組方案的調(diào)整優(yōu)化，筆者認(rèn)為，未來(lái)醫(yī)保支付改革將更加注重：臨床合理性：分組方案將更貼合醫(yī)療實(shí)際，準(zhǔn)確反映疾病復(fù)雜程度和資源消耗差異；政策協(xié)同性：醫(yī)保支付與藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等政策的協(xié)同性將不斷增強(qiáng)；基金使用效率：在基金總額有限的情況下，通過(guò)優(yōu)化支付方式提高基金使用效率，維護(hù)參保人健康權(quán)益。

探索符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的支付路徑

中醫(yī)藥因其獨(dú)特的理論體系和診療模式，一直是醫(yī)保支付的難點(diǎn)。針對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)來(lái)講，傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)仍主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，難以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的獨(dú)特價(jià)值。

2025年10月9日，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)，遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市開展試點(diǎn)，用2-3年的時(shí)間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革經(jīng)驗(yàn)，并逐步向全國(guó)推廣。

其改革的核心框架涵蓋了病種遴選、支付標(biāo)準(zhǔn)、試點(diǎn)范圍等關(guān)鍵要素。在病種遴選上，試點(diǎn)病種必須滿足中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療方案成熟、質(zhì)量安全可控等基本條件。目前，我國(guó)并沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄，比如，廣州市遴選出169個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，云南省首批遴選出11個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，但據(jù)相關(guān)人士介紹，正積極推進(jìn)這項(xiàng)工作。

在支付標(biāo)準(zhǔn)確定上，其關(guān)鍵點(diǎn)在于支付標(biāo)準(zhǔn)不低于試點(diǎn)前水平。支付標(biāo)準(zhǔn)制定需充分考慮了歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和不同治療方式的特點(diǎn)。對(duì)于外科類中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，支付標(biāo)準(zhǔn)可參照對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于內(nèi)科類病種，則綜合考慮歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)與西醫(yī)保守治療標(biāo)準(zhǔn)。比如，云南省規(guī)定，在DRG付費(fèi)基礎(chǔ)上，遴選出的病種支付標(biāo)準(zhǔn)可在原費(fèi)率上提高10%-20%，顯著體現(xiàn)了對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的政策支持。

在試點(diǎn)范圍上，將綜合考慮地域分布、中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)、醫(yī)保管理能力等因素，在全國(guó)范圍內(nèi)遴選約15個(gè)具備條件的省份或地級(jí)市。據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合與少數(shù)民族醫(yī)藥司負(fù)責(zé)同志在第三屆醫(yī)保支付改革大會(huì)上介紹“原則上每個(gè)省份不超過(guò)1個(gè)試點(diǎn)，以省為單位申報(bào)試點(diǎn)的，全省需統(tǒng)一中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄”。

將醫(yī)保支付改革紅利延伸至門診

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，在“?；?、低水平、全覆蓋”原則下，門診與住院分離，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，普通門診和藥品費(fèi)用則由個(gè)人賬戶承擔(dān)，但僅靠個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用存在資金使用效率低、共濟(jì)性差的問(wèn)題。并且隨著住院支付方式改革的快速推進(jìn)，住院費(fèi)用增速得以有效控制，而門診費(fèi)用快速攀升。

在醫(yī)?；鹗罩Ьo平衡的狀態(tài)下，探索實(shí)行門診醫(yī)保支付方式改革至關(guān)重要。毋庸置疑，目前我國(guó)門診醫(yī)保支付方式改革正處于關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期，根據(jù)多地實(shí)踐看，門診支付正逐步擺脫傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的單一模式，向多元化支付方向穩(wěn)步推進(jìn)。

2025年8月，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》，決定自2026年1月1日起，全省實(shí)施普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革。政策明確要求：向老年患者和兒童患者傾斜、與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接、探索按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，有條件的地區(qū)可探索實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算下，按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等。

另一試點(diǎn)模式如浙江金華APG模式，融合“按人頭包干”與“病組點(diǎn)數(shù)法”，對(duì)普通門診實(shí)行按人頭預(yù)付，對(duì)復(fù)雜門診病例（如手術(shù)、急癥）按APG病組分組支付，依據(jù)疾病復(fù)雜度和資源消耗賦予點(diǎn)數(shù)。與廣東的相同點(diǎn)在于，同樣根據(jù)老年、兒童患者比例動(dòng)態(tài)調(diào)整人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群。

綜合來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)保支付方式改革呈現(xiàn)出一些清晰的趨勢(shì)：從“買單”到“買價(jià)值”：改革的核心目標(biāo)不再是簡(jiǎn)單地控制費(fèi)用，而是購(gòu)買“健康”和“療效”。無(wú)論是為功能改善付費(fèi)，還是激勵(lì)醫(yī)院收治疑難重癥，都體現(xiàn)了這一價(jià)值導(dǎo)向。從“一刀切”到“精準(zhǔn)化”：改革方案越來(lái)越精細(xì)化，針對(duì)不同疾病、不同專科、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取差異化的支付政策，以更好地契合臨床規(guī)律和醫(yī)院實(shí)際。從“醫(yī)保單干”到“多方協(xié)同”：成功的改革離不開醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至參保人的良性互動(dòng)。數(shù)據(jù)共享、談判協(xié)商、經(jīng)驗(yàn)交流也是推動(dòng)改革深化的關(guān)鍵潤(rùn)滑劑。

作者 | 鯨魚

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 張?chǎng)┣?/p>

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