近年來，經(jīng)濟社會和醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速進步，推動了對疾病認(rèn)知的持續(xù)深化，直接帶來了藥品臨床應(yīng)用范圍的延伸，超出藥品說明書范圍的使用情況隨之出現(xiàn)，相關(guān)部門、學(xué)術(shù)界、醫(yī)療行業(yè)、病患群體等均有不同理解。近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”的通知》，決定自今年9月24日至12月31日，在全國范圍內(nèi)開展為期百日的醫(yī)保基金管理突出問題專項整治行動。此次專項行動主要聚焦三個重點，分別是倒賣醫(yī)?；亓魉帯⑦`規(guī)超量開藥、生育津貼騙保。其中“違規(guī)超量開藥”引發(fā)熱議，部分人認(rèn)為臨床一線普遍存在超量開藥，存在即合理；部分人認(rèn)為相關(guān)部門不允許超量開藥，是限制了醫(yī)生的“處方權(quán)”；部分人認(rèn)為超量開藥是出于臨床患者現(xiàn)實需求考慮，相關(guān)部門應(yīng)慎重處理。

一、什么是“超量開藥”？

“超量開藥”，簡單理解就是醫(yī)師違反相關(guān)法律法規(guī)、藥品說明書、國家級臨床用藥指南、教科書等所列相關(guān)規(guī)定的用法用量開具西藥、中成藥等藥品。

常見的“超量開藥”有以下幾種情況：①超出藥品說明書所列的用法用量開藥，②對非慢性病、老年病或特殊情況，開具超過7日用量，③其他被認(rèn)為是“超量開藥”的行為。

如常用于治療高血壓、冠心病的苯磺酸氨氯地平片，其藥品說明書用法用量為根據(jù)不同情況、不同年齡段，每日一次，每次2.5～10mg不等。如果醫(yī)師開具的用法用量超過每日一次，或者每次大于10mg，或者一次性開具超過7日用量，則有可能被認(rèn)為是“超量開藥”。

二、各方為何對“超量開藥”等產(chǎn)生爭議？

筆者根據(jù)工作實際并歸納整理后，其主要爭議點在于“超量開藥”的“合理性”與“合規(guī)性”界限問題，該行為普遍存在于基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)等臨床一線，多為醫(yī)生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗判斷，或患者強烈要求等特殊情況，雖不完全符合相關(guān)規(guī)定，但可能存在一定的合理性。主要存在以下幾方面觀點。

觀點一：限制了醫(yī)生的“處方權(quán)”？

部分觀點認(rèn)為醫(yī)師作為依法取得資格并經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，有權(quán)根據(jù)自身所學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和臨床經(jīng)驗為患者開具合適的藥品用量。如《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師有權(quán)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案?！短幏焦芾磙k法》也規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)，可以在診療活動中為患者開具處方，并作為患者用藥憑證。

觀點二：“超量開藥”行為不合規(guī)但合理？

部分觀點認(rèn)為在臨床一線，醫(yī)師會遇到文件和教科書中沒有寫到的情況，如高齡、殘疾、行動不便、交通不便、出境等人群有著特殊用藥需求，或病情變化較快，單次開具藥品往往會超出常規(guī)用藥量。此外，即使在醫(yī)師耐心解釋情況下，依然會有部分患者強烈要求按照其個人意愿開具藥品，常見于精神科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等。若相關(guān)部門采取“一刀切”，將加劇“醫(yī)患矛盾”。

觀點三：“超量開藥”具有潛在危害性？

部分觀點認(rèn)為“超量開藥”應(yīng)是在特殊情況下的特殊手段，如果將“超量開藥”作為日常習(xí)慣，則會產(chǎn)生一定潛在的危害，如藥物中毒與不良反應(yīng)風(fēng)險急劇增加、藥物依賴和濫用、延誤正確診斷與治療等。此外，超出個人正常需求量的藥品可能成為非法流通的源頭，通過倒賣流回醫(yī)藥市場，對群眾健康造成嚴(yán)重危害。

三、“超量開藥”是否違規(guī)？

筆者認(rèn)為“超量開藥”屬于違規(guī)行為，但實際中會發(fā)現(xiàn)，開具的處方藥品量往往會比處方辦法規(guī)定的最長時間所需要的藥量長，但如何保障上述特殊情況與特殊人群的合理權(quán)益？國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部委早就給出了解決方法，如《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量。但對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長。此外，《長期處方管理規(guī)范（試行）》對“適當(dāng)延長”進行了細化解釋并對醫(yī)療服務(wù)行為作出明確規(guī)定，允許在特殊情況下開具長期處方。

四、如何破題：規(guī)范開具長期處方，引導(dǎo)群眾合理用藥。

“超量開藥”絕非簡單的“方便患者”，其背后潛藏著從個體健康到公共安全的層層風(fēng)險。這正是為什么醫(yī)保和衛(wèi)健部門要通過“長期處方”等合規(guī)路徑來疏導(dǎo)合理的長期用藥需求，同時嚴(yán)厲打擊違規(guī)超量開藥的根本原因。它旨在建立一個既滿足患者需求，又保障用藥安全、基金可持續(xù)的良性循環(huán)機制。筆者整理了開具長期處方的相關(guān)要點供參考。

①適用范圍：臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者。

②禁止范圍：醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。

③首次開具：原則上，首次長期處方應(yīng)當(dāng)由二級以上醫(yī)療機構(gòu)具有與疾病相關(guān)專業(yè)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，或由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。（邊遠地區(qū)或條件不具備的地區(qū)可適當(dāng)放寬要求）

④再次開具：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病歷信息中的首次開具的長期處方信息和健康檔案，對患者進行評估。經(jīng)評估認(rèn)為患者病情穩(wěn)定并達到長期用藥管理目標(biāo)的，可以再次開具長期處方，并在患者病歷中記錄。再次開具長期處方時，應(yīng)當(dāng)由二級以上醫(yī)療機構(gòu)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師開具。

⑤處方量：根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)。根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周。

⑥終止開具：經(jīng)評估認(rèn)為患者不符合條件的，終止使用長期處方。停用后再次使用長期處方的，應(yīng)當(dāng)按照首次開具長期處方進行管理。

⑦宣教義務(wù)：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明使用長期處方的注意事項，并由其自愿選擇是否使用；對不符合條件的患者，應(yīng)當(dāng)向患者說明原因。超過4周的長期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評估，強化患者教育，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。

五、如何推進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥？

各地醫(yī)保部門支付長期處方開具的符合規(guī)定的藥品費用，不對單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等作限制，參保人按規(guī)定享受待遇。具體由統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門根據(jù)實際情況確定。如2019年5月，浙江省醫(yī)保局率先提出建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，將高血壓、糖尿病等12種常見的慢性病納入保障范圍，并放寬慢性病門診配藥時限，根據(jù)病情需要，可將慢性病一次處方醫(yī)保用藥量從4周延長到12周。

因此，醫(yī)療機構(gòu)合理用藥是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的用藥原則，并依據(jù)疾病診療規(guī)范、臨床路徑、藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及藥品說明書等規(guī)范開展臨床用藥行為。

這不僅直接關(guān)系到治療效果和患者安全，也深刻影響醫(yī)療資源的合理配置與使用效率。在醫(yī)保報銷層面，藥品能否納入支付范圍，并非僅基于臨床需求，而是需要綜合考量群眾實際健康需求與醫(yī)保基金的可持續(xù)承受能力。醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品通常設(shè)有明確的支付標(biāo)準(zhǔn)、分類管理（如甲類、乙類）及部分藥品的限定支付范圍（如限定適應(yīng)癥、限二線用藥等），旨在確保基金使用的精準(zhǔn)性和高效性。因此，醫(yī)療機構(gòu)在推進合理用藥的同時，也應(yīng)主動銜接醫(yī)保政策導(dǎo)向，共同促進醫(yī)藥服務(wù)資源的合理使用，在提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，維護醫(yī)?；鸬拈L期穩(wěn)定運行。

綜上，在推進合理用藥、保障民生福祉的進程中，各部門與醫(yī)療機構(gòu)必須凝聚共識、協(xié)同發(fā)力，形成政策銜接與行動配合的合力。通過構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動”等機制，強化信息共享與聯(lián)合監(jiān)管，能夠系統(tǒng)性提升合理用藥水平，最終惠及廣大患者。

作者 | 鄭考 浙江省樂清市醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿