醫(yī)保支付是醫(yī)保制度運(yùn)用基金為參保者購買醫(yī)藥服務(wù)的基本途徑和政策工具，而醫(yī)保支付機(jī)制則是保障人民群眾（參保者）獲得優(yōu)質(zhì)高效可及的醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率、確保醫(yī)保制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展和促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵機(jī)制和重要杠桿。醫(yī)保制度改革以來的各個時期、各個階段，盡管改革的重點有所不同，但始終把深化醫(yī)保支付制度和支付方式改革作為重大關(guān)鍵環(huán)節(jié)牢牢抓住不放，并以此為抓手帶動全面深化醫(yī)保改革各項工作，撬動和促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥進(jìn)行適應(yīng)性改革和高質(zhì)量發(fā)展。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的要求以來，醫(yī)療保障系統(tǒng)從上到下以及各級相關(guān)部門都高度重視，積極探索如何完成建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制這個重大命題和艱巨任務(wù)。在國家醫(yī)保局的主導(dǎo)和推動下，各地都結(jié)合自己的實際創(chuàng)造了許多富有實效的好做法、好經(jīng)驗，為全面建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制貢獻(xiàn)了智慧和力量。在這幾年深化醫(yī)保改革（特別是深化醫(yī)保支付制度改革）的實踐中，我們深刻體悟到：惟有全面創(chuàng)新協(xié)同推進(jìn)多元融合支付，方能建成管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。

改革成效與當(dāng)前挑戰(zhàn)

在我國醫(yī)保制度改革發(fā)展的各個時期，醫(yī)保支付機(jī)制的改革與創(chuàng)新始終被高度重視，當(dāng)作為老百姓購買優(yōu)質(zhì)（性價比相當(dāng)）醫(yī)藥服務(wù)、提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒋_保醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的重大關(guān)鍵環(huán)節(jié)牢牢抓住不放。國家醫(yī)保局成立以后，進(jìn)一步加大了建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的力度、深度、廣度并加快了進(jìn)度，在全面總結(jié)各地探索創(chuàng)新的實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采取了一系列改革舉措，奮力推進(jìn)這項具有導(dǎo)向性、激勵性、關(guān)鍵性的改革，并取得了顯著成績，為確保中國特色醫(yī)保制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴經(jīng)驗。

第一，改革的方向進(jìn)一步明確，支付機(jī)制的框架和重要政策工具基本確立。國家醫(yī)保局先后出臺了一系列指導(dǎo)性文件（如《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》等），明確了改革的目標(biāo)、路徑和時間表，使DRG/DIP支付方式改革從試點走向全面鋪開。目前，已初步建立起覆蓋住院（DRG/DIP為主）、門診（APG/LCC付費(fèi)等探索）、慢性病等的復(fù)合式支付體系。

第二，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長方面取得一定成效。通過設(shè)置病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)，總額預(yù)付等，從機(jī)制上約束了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“大檢查”的沖動，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化流程，減少不必要的住院天數(shù)，加速病床周轉(zhuǎn)，提高效率。另外，還促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行適應(yīng)性改革，強(qiáng)化內(nèi)部管理，加強(qiáng)成本核算和臨床路徑管理，病案首頁質(zhì)量控制和信息系統(tǒng)建設(shè)。

第三，標(biāo)準(zhǔn)化和信息化基礎(chǔ)得以夯實。統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作編碼（ICD）并全國推行，為數(shù)據(jù)可比性奠定基礎(chǔ)。病案首頁質(zhì)量提升，使DRG/DIP分組和付費(fèi)的基礎(chǔ)依據(jù)較為可靠。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級，推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理能力的提升。

第四，在深化醫(yī)保支付方式改革的實踐中創(chuàng)造和積累了寶貴的經(jīng)驗。一是堅持頂層設(shè)計與地方探索相結(jié)合，充分發(fā)揮中央和地方兩個積極性。二是試點先行，穩(wěn)步推進(jìn)，避免了“一刀切”可能帶來的風(fēng)險。三是技術(shù)支撐與配套改革協(xié)同，強(qiáng)大的信息系統(tǒng)是支撐DRG/DIP運(yùn)行的基礎(chǔ)，同步推進(jìn)藥品（耗材）集中帶量招標(biāo)采購（降低物耗成本）、醫(yī)療服務(wù)價格改革（理順比價關(guān)系）、強(qiáng)化基金監(jiān)管（防范欺詐和濫用）等，形成改革合力。四是多方參與協(xié)商談判，在支付標(biāo)準(zhǔn)/點數(shù)確定、權(quán)重調(diào)整、特殊病例處理等環(huán)節(jié)，注重醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家之間的溝通協(xié)商、尋求共識。五是支持優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立分組方案、權(quán)重/分值、支付標(biāo)準(zhǔn)等的年度調(diào)整機(jī)制，以應(yīng)對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化和成本變動等不確定因素。

第五，在充分肯定已取得顯著成效和經(jīng)驗的同時，還要清醒地認(rèn)識到，深化醫(yī)保支付機(jī)制改革依然存在諸多矛盾和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)性改革尚待深化，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能完全適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需要，成本管理與核算能力薄弱、信息系統(tǒng)支撐不足。DRG/DIP本身還存在一些技術(shù)缺陷：分組的科學(xué)性與支付的公平性受到挑戰(zhàn)（醫(yī)療具有高度復(fù)雜性和不確定性，權(quán)重分值的合理性等也受到爭議），存在醫(yī)療行為異化風(fēng)險（如推諉重癥患者、服務(wù)不足與分解住院、高靠分組/診斷升級、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等）；配套改革與政策協(xié)同有待加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)價格改革、公立醫(yī)院薪酬制度改革滯后，“部分資金留用”的激勵機(jī)制可能被扭曲，分級診療尚未真正落地，監(jiān)管體制機(jī)制需進(jìn)一步健全完善；過度強(qiáng)調(diào)控費(fèi)與標(biāo)準(zhǔn)化對醫(yī)療創(chuàng)新、采用新技術(shù)提升醫(yī)療質(zhì)量等可能帶來潛在影響?？傊?，醫(yī)保支付方式改革的機(jī)制效應(yīng)尚未充分彰顯，其傳導(dǎo)鏈條還存在“梗阻”現(xiàn)象。

綜上，對這些年深化醫(yī)保支付制度改革可以得出一個基本結(jié)論：方向正確、舉措得當(dāng)，成績顯著、經(jīng)驗寶貴，尚存不足、挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，務(wù)必按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，持之以恒、不斷創(chuàng)新，朝著建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的目標(biāo)砥礪奮進(jìn)。

內(nèi)涵要義與框架體系

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，首先必須認(rèn)清和把握其概念的內(nèi)涵要義。這個支付機(jī)制是以核心價值醫(yī)療為導(dǎo)向，通過科學(xué)設(shè)定、精準(zhǔn)執(zhí)行和動態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶蜆?biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)保基金運(yùn)行可持續(xù)、醫(yī)藥服務(wù)可及性增強(qiáng)、人民健康水平提升三重目標(biāo)的系統(tǒng)性醫(yī)保支付制度。進(jìn)一步講，管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，本質(zhì)上是醫(yī)保基金從被動的報銷者轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略性購買者。它利用支付方式這一核心杠桿或指揮棒，通過建立基于價值醫(yī)療的理念，以基金總額預(yù)算管理和預(yù)付制/打包付費(fèi)為主要載體，融合激勵約束（特別是風(fēng)險共擔(dān)和質(zhì)量掛鉤），依靠數(shù)據(jù)驅(qū)動和協(xié)商談判，并與其他改革舉措系統(tǒng)協(xié)同。這種醫(yī)保支付機(jī)制，最顯著的功用特征，不僅可以提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，而且還對醫(yī)藥改革的深化具有明確的引領(lǐng)和促進(jìn)作用，即驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)體系向強(qiáng)化管理、控制成本、提升質(zhì)量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、保障健康的方向轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)醫(yī)保制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展和全民健康的有效保障。質(zhì)言之，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是一場深刻的制度性變革和躍升，使醫(yī)保支付由支付工具躍升為治理引擎。

管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的核心要義似可概括為“2515”，即2個基本點、5個重大環(huán)節(jié)、15個關(guān)鍵詞。

2個基本點是“管用”和“高效”。“管用”就是要確保醫(yī)?；鹳徺I的是符合臨床必需的、真正能改善群眾健康的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?！案咝А敝饕竷?yōu)化資源配置效率，能夠用有限的醫(yī)?；鹳徺I到最大化的健康產(chǎn)出，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長，保障基金可持續(xù)運(yùn)行，有效防范中長期系統(tǒng)性財務(wù)風(fēng)險。

5個重大環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容。

第一，堅持以價值醫(yī)療為核心。強(qiáng)調(diào)以健康結(jié)果（而非服務(wù)量）為衡量標(biāo)準(zhǔn)，即追求性價比相當(dāng)、成本效果最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

第二，支付方式的不斷創(chuàng)新和動態(tài)優(yōu)化。首先要強(qiáng)調(diào)基于價值的多元融合支付，如廣泛應(yīng)用DRG/DIP、APC（門診按病種/人頭付費(fèi)）、基金總額預(yù)算管理與點數(shù)法結(jié)合的預(yù)付制、打包付費(fèi)等。其次要注重精準(zhǔn)性與適應(yīng)性，支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定要科學(xué)合理反映疾病復(fù)雜程度、資源消耗和地域差異，并能根據(jù)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、成本變化、政策目標(biāo)等客觀因素進(jìn)行動態(tài)調(diào)整、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

第三，強(qiáng)化激勵約束與風(fēng)險共擔(dān)。要讓醫(yī)療服務(wù)提供方對成本控制承擔(dān)一定責(zé)任（譬如運(yùn)用結(jié)余資金部分留用、超支合理分擔(dān)等政策工具），將經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療行為的合理性、效率性掛鉤，也就是說醫(yī)保支付必須與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、健康產(chǎn)出、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)緊密關(guān)聯(lián)，防止因控制成本而犧牲質(zhì)量的問題發(fā)生。

第四，構(gòu)建多方協(xié)同與數(shù)據(jù)支撐新格局。這是管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制（創(chuàng)新協(xié)同多元融合支付）的內(nèi)在邏輯和顯著特征，主要包括三個維度：首先要強(qiáng)調(diào)協(xié)商談判，建立醫(yī)保與醫(yī)療之間基于數(shù)據(jù)的常態(tài)化協(xié)商談判制度，共同研究確定支付標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)等，真正形成“多方參與、協(xié)同治理”機(jī)制。其次要堅持?jǐn)?shù)據(jù)驅(qū)動（而非行政力量驅(qū)動），要依靠強(qiáng)大的醫(yī)保大數(shù)據(jù)、病案首頁數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)等，作為支付標(biāo)準(zhǔn)制定、績效評估、基金結(jié)算等機(jī)制的基礎(chǔ)性依據(jù)。再次要強(qiáng)調(diào)公開透明，要做到信息透明，規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)（在保護(hù)好隱私和制度安全的前提下）、考核結(jié)果、支付清算等盡可能做到公開透明，促進(jìn)公平競爭和提升社會知曉度、公信度。

第五，堅持推進(jìn)系統(tǒng)性配套改革。持續(xù)推進(jìn)藥品（耗材）集中帶量采購制度化、常態(tài)化改革，醫(yī)療服務(wù)價格改革和治理，分級診療制度落地，公立醫(yī)院薪酬制度改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系改革等，并形成改革合力。

15個關(guān)鍵詞分別是：價值醫(yī)療、預(yù)付制、打包付費(fèi)、激勵約束、風(fēng)險共擔(dān)、質(zhì)量掛鉤、成本控制、基金可持續(xù)、科學(xué)定價/標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)調(diào)整、數(shù)據(jù)驅(qū)動、協(xié)商談判、監(jiān)管與考核、績效評價/考核、杠桿/指揮棒（作用）。掌握這些關(guān)鍵詞有助于清晰把握和駕馭管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的架構(gòu)和功用。

創(chuàng)新協(xié)同與多元融合

管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是一個由多元要素有機(jī)集成的系統(tǒng)和由多個責(zé)任主體協(xié)同治理并不斷創(chuàng)新優(yōu)化的過程，因此，惟有全面創(chuàng)新協(xié)同推進(jìn)多元融合支付，方能建成管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。

需要強(qiáng)調(diào)的是，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制不是簡單更換一種付費(fèi)工具或付費(fèi)計算公式，而是對整個醫(yī)療服務(wù)購買和管理模式的深刻變革。概括地說，這個變革要實現(xiàn)七個根本性轉(zhuǎn)變：一是從被動報銷到主動購買；二是從關(guān)注數(shù)量到關(guān)注價值，核心是激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)價值創(chuàng)造；三是從單一工具到整合協(xié)同；四是從單純控費(fèi)到風(fēng)險共擔(dān)與激勵相容；五是從靜態(tài)模式到動態(tài)適應(yīng)與數(shù)據(jù)驅(qū)動；六是從醫(yī)保機(jī)構(gòu)單一主體管理到多方參與、協(xié)同治理，強(qiáng)調(diào)多方協(xié)作與共同治理，注重聽取各方意見形成共識，提高支付標(biāo)準(zhǔn)和方案的可行性和認(rèn)同接受度；七是從注重短期控費(fèi)效應(yīng)到長期可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。

相應(yīng)地，這對醫(yī)保政策制定者和管理者也提出了新的更高的素質(zhì)要求。

首先要轉(zhuǎn)變思維方式，樹立創(chuàng)新思維是實現(xiàn)上述七個轉(zhuǎn)變的前提和基礎(chǔ)。古人說：“凡益之道，與時偕行?！眲?chuàng)新思維，說到底就是不斷突破不合時宜的傳統(tǒng)觀念、陳舊體制機(jī)制，革故鼎新、開拓進(jìn)取的思維方式。思路決定出路，只有以創(chuàng)新思維審視、分析既往醫(yī)保支付方式存在的弊端，恰如其分地評估近年來深化醫(yī)保支付方式改革的成績、經(jīng)驗和面臨的挑戰(zhàn)，才可能興利去弊、蹚出新路。

其次要樹立系統(tǒng)觀念，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同聯(lián)動是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的核心要義和顯著特征。必須明確沒有任何一種支付工具是萬能的，單靠某種支付方式是不可能應(yīng)對疾病診療的復(fù)雜性和不確定性的。此其一。其二，任何一種支付方式在適用場景、功能效用等方面都存在一定的缺陷和局限性。譬如按病組/病種付費(fèi)（DRG/DIP），無疑需要普遍實施的核心支付工具，但它主要適用于住院服務(wù)（而非所有醫(yī)療服務(wù)），況且它本身也存在一些不容忽視的技術(shù)缺陷，只有系統(tǒng)集成、協(xié)同聯(lián)動，整合多種支付方式形成多元融合支付，才能揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ)，較好地貼近實際，有效應(yīng)對疾病診療的復(fù)雜性和諸多不確定性。多元融合支付就是根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特性、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位以及不同的政策目標(biāo)，科學(xué)組合搭配多種支付方式，如住院按DRG/DIP付費(fèi)，門診或特定人群（慢性病患者、簽約居民）按人頭付費(fèi)，在區(qū)域式醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面設(shè)定年度醫(yī)保支付總額預(yù)付/預(yù)算管理，長期住院或特定類型服務(wù)（如精神病、康復(fù)）按床日付費(fèi)，也可結(jié)合健康結(jié)果按人頭打包付費(fèi)、按績效/價值付費(fèi)，在特定情況下，還可能有按項目付費(fèi)（但作用被弱化和限制），還需探索體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)，等等。通過多元融合支付實現(xiàn)管用高效的醫(yī)保戰(zhàn)略購買目標(biāo)。

再次要建設(shè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)和高質(zhì)量數(shù)據(jù)中心，不斷提升數(shù)據(jù)控制分析、運(yùn)用管理的能力。管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制靠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)驅(qū)動，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)、編碼系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間高度精準(zhǔn)化和互聯(lián)互通，對實踐操作者的數(shù)據(jù)分析運(yùn)用能力的要求也很高，實施和維護(hù)這個系統(tǒng)的成本相應(yīng)也高。

最后亦是很關(guān)鍵的一點在于提高決策者和管理者的協(xié)調(diào)溝通能力。管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制從底層邏輯和本質(zhì)要義上講，就是將醫(yī)保支付由“支付工具”躍升為“協(xié)同治理”，即由單一主體管理躍升為多方協(xié)同治理。所以，對決策者和管理者的協(xié)調(diào)溝通能力要求很高。經(jīng)驗表明，協(xié)調(diào)是促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的重要方法論。沒有協(xié)調(diào)就不可能達(dá)到協(xié)同，沒有高超的、令人信服的協(xié)調(diào)溝通能力，就不可能把各方匯聚在一起合力建成管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制既是一個系統(tǒng)工程又是一個與時俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新的過程，盡管道阻且長、挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，只要我們牢記初心使命、挺膺擔(dān)當(dāng)、不斷創(chuàng)新、協(xié)同推進(jìn)多元融合支付，就一定能建成管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，確保中國特色醫(yī)保制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。（ZGYB-2025.10）

原標(biāo)題：惟有全面創(chuàng)新協(xié)同推進(jìn)多元融合支付 方能建成管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

作者 | 王東進(jìn) 中國醫(yī)療保險研究會

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 張雯卿

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