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當(dāng)一位肥胖患者走進(jìn)醫(yī)院，他面臨的可能是輾轉(zhuǎn)于內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、胃腸外科的漫長(zhǎng)求醫(yī)路。這種碎片化的診療體驗(yàn)，如何被改變？

在全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域，肥胖已被世界衛(wèi)生組織明確定義為一種復(fù)雜的慢性疾病，是超過200種并發(fā)癥的源頭，其日益增長(zhǎng)的患病率對(duì)各國(guó)醫(yī)療體系構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。面對(duì)這一“沉重”負(fù)擔(dān)，柳州市工人醫(yī)院前瞻布局，將“體重管理一體化診療中心”的建設(shè)提升至醫(yī)院戰(zhàn)略高度，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為靈魂，以智慧醫(yī)療為引擎，成功構(gòu)建了一套從戰(zhàn)略到執(zhí)行的“一站式”體重與慢病管理服務(wù)新模式?；诖?，“醫(yī)學(xué)界”特邀柳州市工人醫(yī)院副院長(zhǎng)孟曉燕教授、藥學(xué)部主任楊志杰教授、內(nèi)分泌代謝科主任鄧婷婷教授帶我們深入探訪該中心，解碼這一創(chuàng)新模式的核心要素。

戰(zhàn)略升維，從“治病”到“管健康”的頂層設(shè)計(jì)

為何將體重管理這一“傳統(tǒng)”課題提升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面？柳州市工人醫(yī)院副院長(zhǎng)孟曉燕教授指出，這是基于雙重考量下的必然選擇。

孟副院長(zhǎng)表示：“第一，是積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召。2024年國(guó)家衛(wèi)健委等16部門聯(lián)合啟動(dòng)體重管理年活動(dòng)，明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在肥胖防治中發(fā)揮核心作用。第二，是出于對(duì)疾病負(fù)擔(dān)的深刻認(rèn)識(shí)?？茖W(xué)管理體重，就是從上游管控糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等主要慢病。這與國(guó)家推動(dòng)慢性病防治關(guān)口前移的戰(zhàn)略完全契合，也是我們公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)型的內(nèi)在要求。”

這一戰(zhàn)略定位，在醫(yī)院的“一主三翼”多院區(qū)格局下找到了堅(jiān)實(shí)的落地路徑。資源整合的核心在于打破學(xué)科壁壘和院區(qū)界限，構(gòu)建一個(gè)高效的矩陣式管理網(wǎng)絡(luò)。

“我們以新總院的體重管理一體化診療中心和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）為核心樞紐，由內(nèi)分泌科主導(dǎo)，橫向緊密聯(lián)動(dòng)了臨床營(yíng)養(yǎng)科、胃腸外科、心理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等12個(gè)核心科室，形成固定的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)?！泵细痹洪L(zhǎng)介紹道，“縱向則依托統(tǒng)一的慢病管理平臺(tái)，將標(biāo)準(zhǔn)化的體重管理服務(wù)模式延伸至各個(gè)院區(qū)，并根據(jù)其特色進(jìn)行功能側(cè)重。”

通過建立統(tǒng)一的多學(xué)科會(huì)診制度、雙向轉(zhuǎn)診流程和利益共享機(jī)制，醫(yī)院確保了患者在任何一個(gè)院區(qū)都能獲得同質(zhì)化的“一站式”服務(wù)。理想的狀態(tài)是，患者一次就診，就能獲得從精準(zhǔn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)處方、心理行為指導(dǎo)，到藥物乃至手術(shù)的完整方案，真正實(shí)現(xiàn)體重與慢病的全程化、一體化管理。

智慧賦能，構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的全生命周期管理閉環(huán)

在中心的實(shí)踐中，AI、可穿戴設(shè)備等智慧化手段已深度融入診療全流程。智慧醫(yī)療成為實(shí)現(xiàn)全疾病周期精細(xì)化管理的技術(shù)基石

“我們充分利用醫(yī)院在五級(jí)電子病歷、信息互聯(lián)互通四級(jí)甲等測(cè)評(píng)以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中的成果，打造了一個(gè)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的智慧體重管理生態(tài)?！泵蠒匝喔痹洪L(zhǎng)詳解了其運(yùn)作邏輯，“我們通過MMC平臺(tái)，將院內(nèi)的人體成分分析儀、內(nèi)臟脂肪測(cè)定儀等產(chǎn)生的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，與患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和可穿戴設(shè)備上傳的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、飲食日志、運(yùn)動(dòng)消耗等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)全部打通，整合到同一健康檔案中?！?/p>

在此基礎(chǔ)上，中心開發(fā)的AI智能輔助系統(tǒng)扮演了“智能健康管家”的角色。它不僅能自動(dòng)分析海量數(shù)據(jù)，識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)，更能基于預(yù)設(shè)規(guī)則實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)警管理?！袄?，當(dāng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者腰圍增長(zhǎng)過快或每日熱量攝入持續(xù)超標(biāo)時(shí)，會(huì)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。我們的個(gè)案管理師和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)便能第一時(shí)間介入，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和干預(yù)，將傳統(tǒng)的被動(dòng)門診隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝У闹鲃?dòng)健康管理?！泵细痹洪L(zhǎng)說。

展望未來(lái)，中心的規(guī)劃是向內(nèi)深化與向外拓展并舉。向內(nèi)，將深化數(shù)據(jù)挖掘，建立區(qū)域特色的肥胖診療預(yù)測(cè)模型，推動(dòng)更精準(zhǔn)的個(gè)體化方案。向外，則將重點(diǎn)打造區(qū)域性體重管理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，將這套成熟的智慧化管理模式系統(tǒng)性地賦能并下沉到基層，旨在構(gòu)建一個(gè)覆蓋桂中北地區(qū)的體重與慢病管理聯(lián)盟。

藥學(xué)護(hù)航，從“藥品供應(yīng)”到“臨床智慧”的角色蛻變

在現(xiàn)代化的體重管理體系中，藥學(xué)部的角色已實(shí)現(xiàn)華麗蛻變?！拔覀儚囊粋€(gè)傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障者，轉(zhuǎn)型為深度嵌入臨床路徑的‘用藥智慧團(tuán)’。”藥學(xué)部主任楊志杰教授如此定義他們的新角色。

這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在階梯式干預(yù)的每一步。對(duì)于胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等熱門藥物，藥學(xué)部提供的是全流程精細(xì)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括用藥前的嚴(yán)格評(píng)估、用藥時(shí)一對(duì)一的注射技巧與不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)教育，顯著提高了患者的依從性與耐受性。面對(duì)常合并多種疾病的肥胖患者，臨床藥師會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)的藥物重整和相互作用審查，確保聯(lián)合用藥的安全與協(xié)同。甚至對(duì)于菌群移植等創(chuàng)新技術(shù)，藥學(xué)部也全程參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從藥學(xué)角度為治療安全保駕護(hù)航。

為確保從院內(nèi)到家庭的全程管理，藥學(xué)部利用其先進(jìn)的靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）和自動(dòng)化藥房系統(tǒng)，構(gòu)建了一個(gè)無(wú)縫銜接的藥學(xué)服務(wù)閉環(huán)。

對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，PIVAS可以像“定制西裝”一樣，為其精準(zhǔn)、無(wú)菌地配制個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)液。楊志杰主任介紹，而構(gòu)建從院內(nèi)到家庭的服務(wù)閉環(huán)是我們的核心目標(biāo)。這一閉環(huán)的起點(diǎn)在院內(nèi)的MDT門診和查房，延伸至患者回家后通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行的在線咨詢、處方開具和藥品配送，并由藥師團(tuán)隊(duì)聯(lián)合個(gè)案管理師進(jìn)行長(zhǎng)期的用藥隨訪管理。這套系統(tǒng)確保了患者無(wú)論身在何處，其用藥安全與有效性都能得到我們專業(yè)團(tuán)隊(duì)的持續(xù)性監(jiān)護(hù)和保障。

臨床精進(jìn)，MDT靈魂與長(zhǎng)效管理的實(shí)踐智慧

多學(xué)科協(xié)作（MDT）被內(nèi)分泌代謝科主任鄧婷婷教授視為體重管理中心的“靈魂”?！八暮诵膬r(jià)值在于為患者提供當(dāng)前最適宜的個(gè)體化方案，而不是簡(jiǎn)單的方案疊加。”鄧主任強(qiáng)調(diào)。

每一位入組患者都會(huì)接受為期半天的系統(tǒng)化首診評(píng)估，遠(yuǎn)超簡(jiǎn)單的體重測(cè)量，涵蓋體成分、內(nèi)臟脂肪、內(nèi)分泌激素、心理狀態(tài)及并發(fā)癥的全面篩查。隨后，定期的MDT圓桌會(huì)議匯集多學(xué)科專家，共同為患者“量體裁衣”。

鄧主任分享了一個(gè)典型案例：“面對(duì)一位體重指數(shù)（BMI）高達(dá)38kg/m2且合并重度睡眠呼吸暫停的患者，MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)進(jìn)行綜合研判：營(yíng)養(yǎng)科制定精準(zhǔn)膳食計(jì)劃，心理科疏導(dǎo)情緒性進(jìn)食問題，內(nèi)分泌科處理胰島素抵抗，呼吸科評(píng)估呼吸暫停情況，而普外科則評(píng)估代謝手術(shù)的時(shí)機(jī)與獲益。”這種基于共同指南和完整治療方案庫(kù)的協(xié)作，確保了為患者精準(zhǔn)推薦從生活方式干預(yù)到代謝手術(shù)的最優(yōu)路徑。

科學(xué)的體重管理對(duì)代謝性慢病的改善效果立竿見影。鄧主任回憶起患者黃女士：“她初診時(shí)體重85公斤，患有2型糖尿病和重度脂肪肝，每日需注射胰島素。經(jīng)過3個(gè)月的系統(tǒng)化管理，她成功減重15公斤，并完全停用了胰島素，血糖、血壓恢復(fù)正常，脂肪肝也從重度逆轉(zhuǎn)為中度。更可貴的是，她在半年后隨訪中狀態(tài)穩(wěn)定，沒有反彈?！?/p>

這樣的成果，得益于體重管理門診與國(guó)家級(jí)MMC的雙核驅(qū)動(dòng)。MMC提供了標(biāo)準(zhǔn)化的路徑和一體化數(shù)據(jù)平臺(tái)，而體重管理門診則是個(gè)性化干預(yù)的前沿陣地。為防止反彈，中心建立了一套長(zhǎng)效管理機(jī)制：由專科護(hù)士組成的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行長(zhǎng)期目標(biāo)追蹤；利用智慧平臺(tái)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)與主動(dòng)干預(yù)；定期舉辦線上線下健康教育活動(dòng)，構(gòu)建患者互助社群。

這套標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)+個(gè)性化管理+持續(xù)監(jiān)督與支持的模式，共同構(gòu)成了防止反彈的堅(jiān)固防線。鄧教授表示，我們的最終目的，是幫助患者將健康的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣內(nèi)化為一種本能，變被動(dòng)治療為主動(dòng)健康，最終實(shí)現(xiàn)終身受益。

結(jié)語(yǔ)

從戰(zhàn)略引領(lǐng)的頂層設(shè)計(jì)，到智慧醫(yī)療的全面賦能；從藥學(xué)服務(wù)的精準(zhǔn)護(hù)航，到臨床MDT的精誠(chéng)協(xié)作，柳州市工人醫(yī)院體重管理一體化診療中心的實(shí)踐，為我們提供了一個(gè)應(yīng)對(duì)肥胖及其相關(guān)慢病挑戰(zhàn)的綜合性、系統(tǒng)性解決方案。它不僅生動(dòng)詮釋了公立醫(yī)院向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型的內(nèi)涵，更以其可復(fù)制、可推廣的“工人醫(yī)院范式”，為國(guó)內(nèi)同行提供了寶貴的借鑒，預(yù)示著體重與慢病管理一個(gè)更加精準(zhǔn)、高效和人性化的未來(lái)。

專家簡(jiǎn)介

孟曉燕 教授

• 柳州市工人醫(yī)院副院長(zhǎng)、三江縣人民醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、廣西醫(yī)科大學(xué)兼職教授

• 中國(guó)罕見病聯(lián)盟/北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)免疫與代謝相關(guān)罕見腎臟病分會(huì)委員會(huì)委員

• 廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 廣西醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)常委

• 廣西醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)常委、廣西醫(yī)院協(xié)會(huì)理事會(huì)理事

• 柳州市腎臟病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、柳州市腎病學(xué)質(zhì)控中心主任

• 匈牙利德布勒森大學(xué)訪問學(xué)者

• 柳州市優(yōu)秀青年科技人才、柳州市優(yōu)秀導(dǎo)師

專家簡(jiǎn)介

楊志杰 教授

• 柳州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）主任藥師、藥學(xué)部主任、臨床藥學(xué)教研室主任、藥學(xué)部黨支部書記
  

• 英國(guó)桑德蘭大學(xué)藥物治療和藥品管理專業(yè)碩士
  

• 柳州市醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心主任
  

• 廣西藥學(xué)會(huì)基層藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 廣西藥師協(xié)會(huì)特殊人群藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 廣西藥師協(xié)會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 廣西藥學(xué)會(huì)靜脈用藥調(diào)配管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 廣西中醫(yī)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院中藥管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 廣西藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)藥學(xué)實(shí)踐研究專委會(huì)委員
  

• 廣西藥師協(xié)會(huì)第四屆理事會(huì)理事；廣西藥理學(xué)會(huì)第八屆理事會(huì)理事
  

• 柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)藥學(xué)分會(huì)副主任委員；廣西藥學(xué)會(huì)循證藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 廣西藥品臨床綜合評(píng)價(jià)專家?guī)鞂＜?；廣西醫(yī)療保障局專家?guī)鞂＜?br/>

• 廣西藥品監(jiān)督管理局外聘專家；柳州市科技局科技專家
  

• 柳州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)臁⑨t(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 柳州市健康科普專家?guī)鞂＜遥弧督袢账帉W(xué)》雜志編輯委員會(huì)委員

專家簡(jiǎn)介

鄧婷婷 教授

• 柳州市工人醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，主任醫(yī)師，博士研究生
  

• 內(nèi)科系統(tǒng)副主任、內(nèi)科基地主任、內(nèi)科教研室主任
  

• 美國(guó)加州大學(xué)（UCLA）訪問學(xué)者、柳州市高層次人才
  

• 柳州市內(nèi)分泌質(zhì)控中心主任
  

• 柳州市糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員
  

• 中國(guó)肥胖與代謝專業(yè)委員會(huì)常委
  

• 廣西醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)青春期健康與醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委
  

• 廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)與科普專業(yè)委員常委
  

• 廣西醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”