在我國卒中亞型中，缺血性卒中已超過80%。卒中及其所致的并發(fā)癥危害巨大，不僅影響了人們的生命健康，也消耗了大量的醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)資源。靜脈溶栓是目前最重要的恢復(fù)急性缺血性卒中患者腦血流灌注的措施之一，當(dāng)前，缺血性卒中的靜脈溶栓技術(shù)已經(jīng)十分成熟，4.5小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)溶栓時(shí)間窗也已經(jīng)寫進(jìn)各國指南。在此基礎(chǔ)上能否有更多突破？中國卒中學(xué)會(huì)第十屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議2024（CSA&TISC 2024）上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授就“缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療：更多的選擇、更寬的時(shí)間窗、更快的速度 ”進(jìn)行了精彩講座，本文整理了部分要點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者。

更多的選擇——百“花”齊放，靜脈溶栓藥物未來可期

近年來，缺血性卒中靜脈溶栓藥物的探索如火如荼，從第一代溶栓藥物鏈激酶、到第二代溶栓藥物阿替普酶、再到第三代溶栓藥物替奈普酶、瑞替普酶等，經(jīng)歷了漫長的探索歷程。

1995年，NINDS研究——組織型纖溶酶原激活物應(yīng)用于急性缺血性卒中發(fā)表，拉開了阿替普酶靜脈溶栓治療的序幕。與NINDS研究同一時(shí)期，還出現(xiàn)了許多探索阿替普酶安全性與有效性的研究，包括1995年的ECASS I研究（重組型組織纖溶酶原激活物靜脈溶栓應(yīng)用于急性半球卒中的研究）、1998年的ECASS II研究（靜脈用阿替普酶溶栓療法應(yīng)用于急性缺血性卒中的隨機(jī)、雙盲、安慰劑研究），乃至2008年的ECASS III研究（急性缺血性卒中發(fā)病后3至4.5小時(shí)阿替普酶溶栓治療）等，眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的涌現(xiàn)為阿替普酶的金標(biāo)準(zhǔn)地位奠定了重要基礎(chǔ)。

繼阿替普酶之后，國際上開始探索替奈普酶、瑞替普酶、尿激酶原等其他溶栓藥物應(yīng)用于缺血性卒中靜脈溶栓的臨床效果，也陸續(xù)發(fā)表了系列的循證醫(yī)學(xué)研究成果。越來越多的靜脈溶栓藥物的出現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供了更多、更豐富的治療選擇。

更寬的時(shí)間窗——孜孜求索，不斷擴(kuò)大的時(shí)間窗給患者更多治愈機(jī)會(huì)

1995年NINDS研究奠定了阿替普酶3小時(shí)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，自此，靜脈溶栓的時(shí)間窗不斷被刷新，2008年ECASS III研究成功將靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗擴(kuò)展至4.5小時(shí)（270分鐘），至今，國內(nèi)外指南關(guān)于靜脈溶栓的時(shí)間窗推薦依然為4.5小時(shí)。然而，國內(nèi)外研究學(xué)者們并沒有停下探索的步伐，一直致力于將靜脈溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)展至更寬的時(shí)間范圍。

缺血半暗帶的影像是擴(kuò)大時(shí)間窗的基礎(chǔ)，有澳大利亞學(xué)者利用標(biāo)準(zhǔn)的半暗帶模型，將阿替普酶靜脈溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)展至9小時(shí)，成為國際上將靜脈溶栓時(shí)間窗后推的第一人，標(biāo)志著靜脈溶栓史上一次巨大的進(jìn)步。之后，有學(xué)者試圖將替奈普酶的時(shí)間窗擴(kuò)展至24小時(shí)，但以失敗告終，中國學(xué)者汲取經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上啟動(dòng)了TRACE III研究，該研究成為全球第一個(gè)擴(kuò)大時(shí)間窗取得陽性結(jié)果的試驗(yàn)。此外，有關(guān)超時(shí)間窗下使用替奈普酶改善基底動(dòng)脈閉塞的神經(jīng)功能研究——TRACE V研究已啟動(dòng)，期待著這項(xiàng)研究能夠順利完成，帶給我們更多驚喜。

更快的速度——時(shí)間就是大腦，分秒必爭，搶占救治先機(jī)

急性缺血性卒中的救治始終貫徹“時(shí)間就是大腦”的理念。腦卒中發(fā)生后，越早發(fā)現(xiàn)、越早治療，愈后效果越好。當(dāng)前，卒中治療的延誤主要體現(xiàn)在院前延誤和院內(nèi)延誤。

近年來不斷探索了各種改善院前延誤的手段，如移動(dòng)卒中單元（MSU）、直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)等。其中，國際上已完成了移動(dòng)卒中單元兩項(xiàng)重要的臨床試驗(yàn)：B-PRUOD研究和BEST-MSU研究，均證實(shí)MSU可有效減少院前延誤，且對(duì)患者有效。

此外，國際上也在不斷嘗試改善院內(nèi)延誤的方法，基于低場強(qiáng)MRI的急診卒中單元（ESU）應(yīng)運(yùn)而生，ESU是全球獨(dú)創(chuàng)的急性卒中救治一體化單元，將傳統(tǒng)急性卒中組織化管理高度集中至一個(gè)空間，加入創(chuàng)新解決方案，形成四大工作模塊，將患者到院至再灌注治療時(shí)間壓縮至20分鐘之內(nèi)，輔助醫(yī)護(hù)、患者及家屬獲得優(yōu)質(zhì)診治醫(yī)療體驗(yàn)。

小 結(jié)

回眸過去，我們看到了國內(nèi)外研究學(xué)者們在靜脈溶栓之路上探索、前進(jìn)的步伐，一個(gè)一個(gè)臨床研究的開啟和結(jié)束，為缺血性卒中靜脈溶栓治療帶來了更多的藥物選擇、更寬的時(shí)間窗和更快的速度。懷揣著過去滿滿的收獲，讓我們一同期待未來腦卒中領(lǐng)域的新氣象和新驚喜！

來源：王擁軍.缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療：更多的選擇、更寬的時(shí)間窗、更快的速度.中國卒中學(xué)會(huì)第十屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議2024.

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文章來源于醫(yī)脈通神經(jīng)科公眾號(hào)公證給