日常工作除了部分整外的手術(shù)需要住院處理，剩下的基本都是門診病歷。因此本文主要針對(duì)皮膚美容和注射美容的常見診斷的門診病歷進(jìn)行書寫介紹。如有紕漏，敬請(qǐng)指正。

病歷書寫規(guī)范重要的知識(shí)點(diǎn)：

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（簽字筆的顏色）

2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（這里的修改時(shí)間要具體到分鐘）

5.(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

6.(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（不要空缺這些，每項(xiàng)都要填寫，如果是有檔案編號(hào)的，必須具有唯一性，不能兩人共享一個(gè)編號(hào)）

其次，門診病歷的書寫內(nèi)容，刪減了一些醫(yī)美病歷中不涉及的內(nèi)容：

1.病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對(duì)既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。這里必須詳細(xì)說說主訴，盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對(duì)當(dāng)前無癥狀，診斷資料和就診目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔，一般不超過20個(gè)字。要求十分精煉，癥狀不能太多，數(shù)字統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字，主訴的詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)，描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致。

2.體格檢查（一般狀況，無特殊情況可寫體?。?，簡(jiǎn)要記載病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征。對(duì)專科情況，應(yīng)詳細(xì)記載。

3.結(jié)合病史、體查，提出初步診斷。（診斷要規(guī)范，不能隨意寫）

4.處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），建議的治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。（綜合門診或者皮膚病診所的，一般都有藥物治療，醫(yī)療美容的只需寫當(dāng)次皮膚問題的合規(guī)治療即可）

5.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化、療效與反應(yīng)。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。（這些可以可在治療記錄備注欄簡(jiǎn)單記載）

6.每次的記錄醫(yī)師均需簽署全名。最后，就是治療前檢查知情同意書的簽字，需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。醫(yī)療美容涉及的一般都是患者本人，本人如果未成年，需要其監(jiān)護(hù)人簽字，備注二者關(guān)系，比如母子、父子、母女等。未成年人首次獨(dú)自就診要進(jìn)行醫(yī)美項(xiàng)目的，不建議接診，必要時(shí)電話錄音征得其監(jiān)護(hù)人同意。

病例范本參照:

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