在腦血管疾病防治領(lǐng)域，無癥狀重度頸動脈狹窄的治療策略一直存在爭議：是應(yīng)該積極進行血運重建，還是僅依靠強化藥物治療？隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和藥物療效的提升，這一問題亟需新的循證醫(yī)學證據(jù)來回答。

近日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了CREST-2研究的重磅成果，為這一爭議帶來了新的視角。

截圖來源：

The New England journal of medicine

CREST-2研究設(shè)計獨特，包含兩項平行、觀察者設(shè)盲的臨床試驗：一項比較“藥物治療”與“藥物+頸動脈支架置入術(shù)”，另一項比較“藥物治療”與“藥物+頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)”。研究共納入來自5個國家155個中心的2485名患者，所有患者均患有重度（≥70%）的頸動脈狹窄，且在過去180天內(nèi)無頸動脈供血區(qū)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或一過性黑矇病史。

所有患者均接受統(tǒng)一的強化藥物治療方案，治療目標包括控制血壓（最初目標值為<140 mmHg，2018年指南更新后改為<130 mmHg）、降低低密度脂蛋白膽固醇（<70 mg/dL）、管理血糖、改善不良生活方式（如吸煙、超重和缺乏運動）等。血運重建（支架置入術(shù)和動脈內(nèi)膜切除術(shù)）均由經(jīng)驗豐富、經(jīng)過認證的醫(yī)生執(zhí)行，以確保手術(shù)質(zhì)量。

主要終點為4年復合終點，包括圍術(shù)期（隨機分組至44天）發(fā)生的任何卒中或死亡，或術(shù)后（剩余隨訪期至滿4年）同側(cè)缺血性卒中。支架置入術(shù)試驗和內(nèi)膜切除術(shù)試驗的中位隨訪時間分別為3.6年和4年。

在支架置入試驗中，藥物治療組4年內(nèi)的主要終點事件發(fā)生率為6.0%，而支架置入組僅為2.8%，絕對風險下降3.2%，具有統(tǒng)計學意義。這相當于，每31例患者接受支架置入治療，就可預防1起主要終點事件。

進一步分析顯示，支架置入組在術(shù)后44天內(nèi)的圍手術(shù)期風險雖更高（1.3% vs 0），但遠期同側(cè)缺血性卒中的年發(fā)生率顯著低于藥物組（0.4% vs 1.7%）。

在內(nèi)膜切除術(shù)試驗中，藥物治療組4年內(nèi)的主要終點事件發(fā)生率為5.3%，內(nèi)膜切除術(shù)組為3.7%，差異未達統(tǒng)計學意義。和支架試驗相似，內(nèi)膜切除術(shù)組的圍術(shù)期風險更高（1.5% vs 0.5%），遠期同側(cè)缺血性卒中的年發(fā)生率顯著低于藥物組（0.5% vs 1.3%）

▲兩項試驗中的主要終點發(fā)生率（圖片來源：參考資料[1]）

研究中的卒中定義采用WHO定義，當采用基于組織學的卒中定義時，主要結(jié)局的結(jié)果依然相似，支持研究結(jié)果的穩(wěn)健性。兩項試驗各亞組的結(jié)果也基本一致。

CREST-2研究的結(jié)果提示，對于無癥狀頸動脈高度狹窄的患者，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，加用頸動脈支架術(shù)置入可進一步降低卒中或死亡風險，而內(nèi)膜切除術(shù)的附加價值則未得到明確證實。

研究團隊提醒，臨界點分析表明，支架置入試驗的顯著性可能受到3-4名患者結(jié)局變化的影響。頸動脈血運重建術(shù)也并非旨在預防所有機制的卒中，部分術(shù)后卒中可能與頸動脈血運重建術(shù)并無因果關(guān)系。目前相關(guān)長期隨訪仍在進行中，或?qū)⑦M一步揭示不同治療策略的遠期效果。識別可能受益于血運重建的頸動脈粥樣硬化特征也是未來研究的重點。

參考資料

[1] Thomas G. Brott, et al., (2025). Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2508800

撰文 | 醫(yī)學新視點

編輯 | 阿拉斯加寶

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