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“保守的手術(shù)治療”還是“冒險(xiǎn)的藥物治療”？

撰文 | 鳶鳶

一位15歲女孩，因高熱、腹痛、血便入院，病情在數(shù)日內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無(wú)效。隨后，影像學(xué)檢查帶來(lái)了一個(gè)更壞的消息：她的結(jié)腸已嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，這本是立即進(jìn)行外科手術(shù)的明確指征，但醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在與家屬充分溝通后，決定開(kāi)啟冒險(xiǎn)的嘗試[1]……

01

入院：高熱，但抗生素?zé)o效

一名15歲女性患者因發(fā)熱、腹痛、腹瀉及血便就診。

腹瀉始于入院前2周，表現(xiàn)為每日多次稀便；入院前4天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38°C左右，伴有下腹隱痛及進(jìn)行性加重的黏液膿血便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)初步懷疑為感染性腸炎，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，但癥狀無(wú)改善，發(fā)熱及血便持續(xù)存在，遂轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步評(píng)估。

患者既往體健，無(wú)慢性疾病史，無(wú)免疫缺陷相關(guān)病史。

入院時(shí)查體：身高163cm，體重87kg，體重指數(shù)（BMI）為32.5kg/m2，體溫39.0°C，心率130次/分，呼吸頻率19次/分，血壓123/77mmHg。意識(shí)清楚，精神反應(yīng)稍弱。腹部檢查示臍下區(qū)域自發(fā)性疼痛，臍周及右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍。未見(jiàn)腹壁靜脈曲張或胃腸型。其余系統(tǒng)查體無(wú)特殊異常。每日排便6-7次，均為血性腹瀉。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示顯著炎癥反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.1×103/μL，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高至143.7mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）39mm/h。血小板計(jì)數(shù)顯著升高，達(dá)550×104/μL。同時(shí)存在低蛋白血癥：總蛋白6.0g/dL（正常6.6-8.1g/dL），白蛋白2.4g/dL（正常3.8-5.0g/dL）。電解質(zhì)檢測(cè)提示低鉀血癥，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0mEq/L）。其他肝腎功能指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

為排除感染性病因，行特異性檢測(cè)顯示：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（MPO-ANCA及PR3-ANCA）陰性，巨細(xì)胞病毒IgM/IgG抗體陰性，T-spot試驗(yàn)陰性，糞便及血液培養(yǎng)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)。上述結(jié)果排除了常見(jiàn)感染、血管炎及機(jī)會(huì)性感染可能。

02

明顯擴(kuò)張的結(jié)腸，警惕穿孔！

入院第5天行腹部X線檢查，顯示橫結(jié)腸顯著擴(kuò)張，最大直徑達(dá)8cm，符合中毒性巨結(jié)腸（TM）的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)腸徑>6cm，圖1）。隨后進(jìn)行腹部CT掃描，進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)腸廣泛擴(kuò)張，并見(jiàn)自直腸至升結(jié)腸腸壁彌漫性增厚，周圍脂肪間隙模糊，提示嚴(yán)重炎癥浸潤(rùn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，高度懷疑炎癥性腸病所致急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（UC）并發(fā)TM。

圖1 X光顯示患者橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張（8厘米）

為進(jìn)一步明確診斷，于入院后行乙狀結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡下見(jiàn)直腸及乙狀結(jié)腸黏膜血管紋理消失，黏膜脆性顯著增加，輕觸即出血，并見(jiàn)多發(fā)淺表潰瘍形成，表面覆有黃白色膿性分泌物，符合重度UC的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)（圖2）。取病變部位組織進(jìn)行病理活檢，結(jié)果顯示黏膜層糜爛，炎性細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，隱窩結(jié)構(gòu)扭曲變形，基底部漿細(xì)胞增多，未見(jiàn)肉芽腫或其他特異性改變（圖3）。

圖2 結(jié)腸鏡下可見(jiàn)黏膜充血水腫、血管紋理消失及多發(fā)潰瘍

圖3 黏膜層可見(jiàn)炎性細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)及隱窩結(jié)構(gòu)扭曲

綜合臨床、內(nèi)鏡與組織病理學(xué)表現(xiàn)，確診為重度UC合并TM。這是UC最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，腸道失去蠕動(dòng)功能，持續(xù)擴(kuò)張，可能導(dǎo)致腸壁缺血、穿孔甚至敗血癥，死亡率很高[2]。

03

立馬手術(shù)，還是最后一搏？

根據(jù)兒科潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)（PUCAI）評(píng)分系統(tǒng)，該患者評(píng)分為70分，屬于重度活動(dòng)期。鑒于病情危重，立即組織了包括消化內(nèi)科、兒科和兒外科在內(nèi)的多學(xué)科討論。

由于缺乏成熟有效的保守治療，通常認(rèn)為緊急或半緊急的手術(shù)干預(yù)（結(jié)腸切除術(shù)）是標(biāo)準(zhǔn)且最安全的選擇[3]，能迅速解除生命威脅，但意味著患者將永久失去結(jié)腸，生活質(zhì)量會(huì)受巨大影響。

考慮到患者年輕，整體狀況尚穩(wěn)定，意識(shí)清晰且無(wú)穿孔征象，在與患者家屬深入溝通后，醫(yī)院決定采取保守治療方案：在外科團(tuán)隊(duì)隨時(shí)待命的前提下，嘗試進(jìn)行一次短程、強(qiáng)效的藥物治療。如果48小時(shí)內(nèi)無(wú)效，將立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

04

一波三折的藥物治療

初始治療采用甲基強(qiáng)的松龍1g/日靜脈沖擊療法，連續(xù)3天。治療期間密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征及影像學(xué)變化。第3天復(fù)查腹部X線顯示結(jié)腸擴(kuò)張程度減輕，發(fā)熱、腹痛及血便明顯改善，提示短期療效良好。隨后改為靜脈注射潑尼松龍（按1.0mg/kg/日計(jì)算，即80mg/日）維持治療。然而，在轉(zhuǎn)換激素類型后不久，患者癥狀復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)高熱、頻繁血便及腹部壓痛加重，判定為激素難治性UC。

鑒于對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳，啟動(dòng)第二線治療——他克莫司口服治療，目標(biāo)血藥谷濃度設(shè)定為15μg/ml，以確保有效免疫抑制。治療2周后，臨床癥狀部分改善，但仍有間歇性血便發(fā)作。在他克莫司治療第14天復(fù)查內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸至降結(jié)腸仍存在持續(xù)性潰瘍，局部附著膿性黏液，提示黏膜愈合不完全。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血清肌酐水平進(jìn)行性升高，提示出現(xiàn)腎功能損害，考慮為他克莫司相關(guān)毒性反應(yīng)，遂決定停用該藥。

在他克莫司停藥后，病情再度惡化，PUCAI評(píng)分回升。隨即啟動(dòng)生物制劑治療，給予英夫利昔單抗（IFX）5mg/kg靜脈輸注。用藥后第3天，患者癥狀顯著改善，體溫恢復(fù)正常，腹痛緩解，血便停止，PUCAI評(píng)分降至0分，達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)。此后按照標(biāo)準(zhǔn)方案（0、2、6周）繼續(xù)給予IFX維持治療。

05

結(jié)局

患者最終避免了結(jié)腸切除手術(shù)，在完成誘導(dǎo)治療后出院，并定期接受英夫利西單抗的維持治療。隨訪6個(gè)月期間，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。行結(jié)腸鏡復(fù)查顯示原潰瘍區(qū)域基本愈合，僅見(jiàn)少量炎性息肉形成，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分降為1分，提示黏膜愈合良好。體重逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，生活質(zhì)量顯著提高，至今未接受手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Masaki Kato, Masaki Yamashita, Mitsuto Tsukui, et al; An Adolescent Case of Ulcerative Colitis Complicated by Toxic Megacolon. Case Rep Gastroenterol 1 January 2025; 19 (1): 688–695.

[2]Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, Griffiths AM, De Carpi JM, Bronsky J, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 2: acute severe Colitis—an evidence-based consensus guideline from the european Crohn’s and colitis organization and the european society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):292–310.

[3]Research Group on Intractable Inflammatory Bowel Disease. Supported by the health and labour sciences research grant for policy research on intractable diseases. diagnostic criteria and treatment guidelines for ulcerative colitis and crohn’s disease – revised edition. In: Annual report of the research project for FY2022. Japan: Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023.

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責(zé)任編輯：葉子

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