我最近我參加了「鼓5人生」肺癌關(guān)愛(ài)項(xiàng)目的專家對(duì)話直播，有機(jī)會(huì)和廣東省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院的楊衿記教授、李安娜教授一起聊聊：在晚期肺癌逐漸被當(dāng)作一種“慢性病”來(lái)長(zhǎng)期管理的今天，患者怎樣才能和醫(yī)生配合得更默契、走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)？

菠蘿：在20年前，甚至10年前，根本不可想象有那么多晚期的患者能夠生存五年以上，但現(xiàn)在我們說(shuō)晚期肺癌也不等于絕癥，大家需要把思維轉(zhuǎn)換成”慢性病”管理，臨床確實(shí)是這樣嗎？

楊衿記教授：20年前確實(shí)沒(méi)有這么多患者活過(guò)五年以上。后來(lái)有了精準(zhǔn)治療，靶向藥物和免疫治療這兩塊的巨大進(jìn)步，很多中晚期和晚期肺癌就會(huì)超過(guò)五年了。

我們講到五年，大家心里有個(gè)疑問(wèn)，為什么叫慢性??？為什么提五年生存率？就是說(shuō)一個(gè)病不管是良性惡性，活五年的機(jī)會(huì)超過(guò)一半，這個(gè)病就定義為慢性病。目前晚期肺癌可能很難把它完全徹底消滅掉。但是可以長(zhǎng)期帶瘤生存，帶病生存，活得很精彩，活得更有生活質(zhì)量，更有生命尊嚴(yán)。有了這個(gè)定義之后，我們就可以把中晚期和晚期肺癌變成慢性病了。

那么，哪些患者能優(yōu)先進(jìn)入這個(gè)慢性病階段呢？

驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者機(jī)會(huì)更大。比如ALK融合陽(yáng)性的患者，五年生存率可能已達(dá)70%-80%。EGFR突變的晚期患者，中位總生存期已接近四年，雖然五年生存率還未普遍超過(guò)50%，但通過(guò)聯(lián)合治療和精細(xì)化管理的進(jìn)步，很快也會(huì)達(dá)到慢性病的標(biāo)準(zhǔn)。

菠蘿：肺癌不是一種病，而是由許多不同亞型組成的。通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)療，管理好自己的特定亞型，長(zhǎng)生存和慢性病管理的機(jī)會(huì)非常大。如果患者轉(zhuǎn)變思維，將晚期肺癌視為慢性病，他需要做些什么來(lái)配合醫(yī)生呢？

李安娜教授：我2003年左右開(kāi)始臨床工作到現(xiàn)在20年左右，見(jiàn)證了肺癌進(jìn)步的過(guò)程。我剛畢業(yè)工作的時(shí)候在臨床實(shí)習(xí)，我們的老師每天早上到病房查房，就是鼓勵(lì)病人“頭發(fā)掉了沒(méi)關(guān)系，我們?nèi)ベI(mǎi)一個(gè)假發(fā)”，也經(jīng)常看到病人抱著臉盆吐。

但是現(xiàn)在更多的患者其實(shí)是跟我們做朋友的。甚至有十年以上的患者，現(xiàn)在每年過(guò)節(jié)我們還是會(huì)打電話聊天。在管理的過(guò)程當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)這些成功管理的患者有一個(gè)共同點(diǎn)：他們與主管醫(yī)生團(tuán)隊(duì)保持著密切、穩(wěn)定的聯(lián)系。他們會(huì)嚴(yán)格遵守定期隨訪計(jì)劃（比如初期每三個(gè)月復(fù)查），并且非常信任醫(yī)生的判斷。

發(fā)現(xiàn)有任何問(wèn)題，他也不會(huì)很慌張，即使發(fā)現(xiàn)了一個(gè)結(jié)節(jié)，他也會(huì)先問(wèn)我，你覺(jué)得這個(gè)怎么樣？如果我跟他說(shuō)，你先不要慌，你現(xiàn)在復(fù)查一下看看，這個(gè)不一定像，他也就安心下來(lái)了，不會(huì)自己去給自己下一個(gè)診斷。我們告訴他說(shuō)，你現(xiàn)在是一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，他就相信他是一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，他就真的正常生活。只要他真的相信他是正常的，他就真的可以正常的生活。

菠蘿：這就是相信的力量。楊老師您在臨床上是否遇到過(guò)不認(rèn)真隨訪的患者？

楊衿記教授：跟相對(duì)固定的一個(gè)團(tuán)隊(duì)保持密切聯(lián)系來(lái)跟蹤，這是一個(gè)很好的保證長(zhǎng)生存或者是慢性病管理的概念。

但是不聽(tīng)話的患者時(shí)有發(fā)生。比如他看了網(wǎng)絡(luò)某個(gè)消息，看了新聞報(bào)道，這個(gè)新療法他也想試試，然后就不經(jīng)過(guò)我們團(tuán)隊(duì)，不經(jīng)過(guò)主管醫(yī)生去做了這個(gè)事情。那怎么教育他們呢？循證醫(yī)學(xué)的概念，可能對(duì)于患者跟家屬聽(tīng)不太懂，但是你用活生生的案例說(shuō)服他，我覺(jué)得還是一個(gè)教育的過(guò)程。

例如，在靶向治療中，有的患者堅(jiān)持從一代藥開(kāi)始用，擔(dān)心先用最好的三代藥，以后沒(méi)藥可用了。他們會(huì)以為先用一代，一代不行再用二代，再用三代，這樣按部就班可以為后面儲(chǔ)備新的技術(shù)手段。其實(shí)不是的，三代藥是目前證據(jù)顯示最優(yōu)的選擇。有很多時(shí)候，患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)判斷，就嘗試自主用藥了，他總認(rèn)為有說(shuō)明書(shū)了，國(guó)家進(jìn)醫(yī)保了，他就自己用藥了。我們必須教育他們這樣做的風(fēng)險(xiǎn)。

我經(jīng)常用一個(gè)“老太太吃爛蘋(píng)果”的故事來(lái)打比方：如果總想著先把壞的吃完，結(jié)果可能永遠(yuǎn)在吃爛蘋(píng)果，好蘋(píng)果放壞了也沒(méi)吃到。所以醫(yī)患溝通時(shí)，除了講證據(jù)，用鮮活的經(jīng)歷和案例，甚至把最壞的可能結(jié)果坦誠(chéng)告知，才能共同做好全程管理。

菠蘿：要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，慢病管理的另一個(gè)進(jìn)步是聯(lián)合用藥的增多。雖然有些驅(qū)動(dòng)基因突變起初可單藥治療，但現(xiàn)在聯(lián)合治療越來(lái)越常見(jiàn)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，面對(duì)更多的藥物選擇，需要考慮些什么？

楊衿記教授：藥物或方案變多時(shí)，患者和醫(yī)生都需要權(quán)衡療效獲益與治療代價(jià)（如副作用），取得最佳平衡。醫(yī)生會(huì)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的三要素來(lái)做推薦：證據(jù)水平、團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)以及患者和家屬的意愿。

以EGFR突變?yōu)槔?，單用三代靶向藥的中位生存期約38.6個(gè)月。而聯(lián)合化療（如FLAURA2模式）可再延長(zhǎng)約10個(gè)月，接近四年。雖然聯(lián)合化療讓部分患者感到是在“走回頭路”，但為了將五年生存率提升到50%以上，邁向真正的慢性病時(shí)代，聯(lián)合治療是當(dāng)前關(guān)鍵的一步。拒絕聯(lián)合，可能就意味著放棄了寶貴的生存時(shí)間。

菠蘿：而且現(xiàn)在的化療副作用管理，應(yīng)該比20年前好很多了吧？

李安娜教授：是的，新一代化療藥的致吐性已降低，且我們有了更強(qiáng)效的止吐方案。作為醫(yī)生，我希望患者活著，即使會(huì)有一些副作用，我的愿望就是希望他活得越久越好，能多活一年、兩年或者五年。雖然有一些副作用，但副作用是可以處理和管理的，臨床上已經(jīng)有很多辦法。

最近有兩個(gè)著名的醫(yī)生，林彥峰（斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授），Ross Camidge（美國(guó)科羅拉多大學(xué)腫瘤中心教授），都得了肺癌。我們?nèi)ヂ?tīng)他們的訪談時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他們其實(shí)采用的就是靶向聯(lián)合化療的模式。

選擇適合聯(lián)合的患者也很重要。從2023年WCLC（世界肺癌大會(huì)）公布了這個(gè)研究的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）開(kāi)始，我們就有依據(jù)的去用于第一批病人。因?yàn)橐?lián)合化療，所以選第一批病人的時(shí)候，我們盡量選年輕一點(diǎn)的，身體狀態(tài)好一點(diǎn)的。后來(lái)有了更多的數(shù)據(jù)，大家就會(huì)很關(guān)心，是不是所有的病人都是獲益的，是不是要腦轉(zhuǎn)移的病人或者腫瘤負(fù)荷重的病人，骨轉(zhuǎn)移的病人，或者ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）陽(yáng)性的病人，后來(lái)發(fā)現(xiàn)確實(shí)在這一部分的亞組里可能更有獲益。

菠蘿：還有一個(gè)大家很關(guān)心的問(wèn)題：免疫治療和靶向治療的疊加。比如，一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，看到別的患者用PD-1抑制劑效果不錯(cuò)，會(huì)想自己是不是也能用？這方面您會(huì)怎么建議？

楊衿記教授：這個(gè)問(wèn)題其實(shí)非常嚴(yán)肅?，F(xiàn)有全部證據(jù)都明確指出，對(duì)于EGFR 突變或ALK 融合的患者，目前在一線治療中還沒(méi)有足夠證據(jù)支持使用免疫治療——這是最關(guān)鍵的一點(diǎn)。

不過(guò)，在 EGFR 突變患者中，在靶向藥治療耐藥后，最近陸續(xù)有不少新的證據(jù)出現(xiàn)，都提示可以考慮使用某種形式的免疫聯(lián)合治療。

靶向耐藥后單用免疫治療，大多數(shù)情況下療效還是不夠理想，至少需要聯(lián)合化療，或聯(lián)合抗血管生成治療。例如 HARMONi-A研究中，它用的是一種同時(shí)具備抗 PD-1 和抗VEGF的雙特性抗體，聯(lián)合化療的療效就明顯優(yōu)于單純化療。

更重要的是，它對(duì)入組患者的要求并不苛刻，不需要 PD-1 的高表達(dá)，無(wú)論陰性或陽(yáng)性都可以?？傮w來(lái)看，這類治療能提升PFS，對(duì)總生存期也呈現(xiàn)延長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，未來(lái)如何更合理地“搭配”聯(lián)合治療，將成為進(jìn)一步提升療效的關(guān)鍵。在這一過(guò)程中，PD-1的表達(dá)水平、TMB 的評(píng)估以及其他免疫相關(guān)的預(yù)測(cè)因子，都可能幫助我們篩選出最能從免疫聯(lián)合方案中獲益的患者。

目前按照指南，這類治療是不需要額外做檢測(cè)就可以使用的。同時(shí)，未來(lái)還有許多ADC藥物也有望用于克服耐藥。但整體來(lái)看，這一領(lǐng)域仍像一個(gè)黑箱，很多時(shí)候我們并不知道具體受益機(jī)制是什么——這對(duì)循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，其實(shí)是一種挑戰(zhàn)。

不過(guò)，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，仍然有一些方向是行之有效的。比如三代 TKI 治療后出現(xiàn)耐藥，如果基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)c-MET擴(kuò)增、出現(xiàn)旁路激活，你就必須把這個(gè)旁路抑制住，才能實(shí)現(xiàn)真正的精準(zhǔn)治療。這其實(shí)又回到了我們 20 多年前對(duì)“精準(zhǔn)治療”的最初理解：發(fā)現(xiàn)一個(gè)基因突變，就精準(zhǔn)地把它抑制掉，這是最理想的方式。

但現(xiàn)在的理念受到科普傳播的影響，很多患者也會(huì)混淆概念——他們看到指南里寫(xiě)著可以免疫治療聯(lián)合化療，也看到有“帶子彈頭”的抗體偶聯(lián)藥物ADC可用，于是反而淡化了二線治療階段精準(zhǔn)治療的重要性。所以我認(rèn)為，只要患者體能允許、有條件，就應(yīng)該盡量做再次活檢，找出旁路、找到基因突變，是非常關(guān)鍵的。

肺癌本身是一個(gè)高度異質(zhì)性的疾病，存在很多不同亞型。無(wú)論是初治還是耐藥后的階段，都需要我們把這些亞型進(jìn)一步區(qū)分，再針對(duì)性制定相對(duì)精準(zhǔn)的方案，才能真正克服耐藥。因此，我仍然強(qiáng)調(diào)：能做組織活檢就盡量做；做不了，再考慮液體活檢。如果實(shí)在不能做、身體條件不允許，那就按照指南來(lái)。

但我想說(shuō)的是，精準(zhǔn)治療能夠走到今天、走到第 21 個(gè)年頭，是有它非常獨(dú)特、非常神奇的價(jià)值的。如果我們把這條路走好，未來(lái)在不長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，五年生存率真的有可能提升到50%以上——這才是“精準(zhǔn)再精準(zhǔn)”的方向。

菠蘿：關(guān)于靶向藥的耐藥，是不是很多患者一開(kāi)始就會(huì)向你們咨詢這個(gè)問(wèn)題？當(dāng)患者特別焦慮時(shí)，你們通常會(huì)如何回應(yīng)？

李安娜教授：確實(shí)，通常是剛確診腫瘤，年輕的家屬問(wèn)得比較多。年紀(jì)大一些的患者雖然也有擔(dān)憂，但可能不善于表達(dá)。在溝通治療方案時(shí)，家屬常會(huì)直接問(wèn)：如果用這個(gè)藥后耐藥了怎么辦？我會(huì)不會(huì)耐藥？還能活多久？這是他們最關(guān)心的問(wèn)題。

剛開(kāi)始行醫(yī)的一兩年里，我可能會(huì)說(shuō)：先別考慮那么遠(yuǎn)，一步步來(lái)，等完成分期再說(shuō)。但現(xiàn)在我們更能理解他們的焦慮——我們會(huì)換位思考：一個(gè)普通人突然面對(duì)如此重大的、關(guān)乎生死的疾病，自然會(huì)擔(dān)心還能活多久、治療需要多少費(fèi)用、后續(xù)過(guò)程會(huì)怎樣、會(huì)不會(huì)痛苦。理解了這一層，我們就明白他們之所以這樣問(wèn)，是希望對(duì)自己的生活有所計(jì)劃和掌控。

因此，我們會(huì)更耐心地向他們說(shuō)明目前疾病的發(fā)展趨勢(shì)、耐藥可能發(fā)生的幾種方向，以及當(dāng)前治療或新藥研發(fā)的大致進(jìn)展。但同時(shí)，我們也會(huì)請(qǐng)他們把專業(yè)判斷交給醫(yī)生，并解釋：我們告知的統(tǒng)計(jì)概率不一定適用于個(gè)人。比如有效率是40%，但具體到個(gè)人，屬于這40%還是60%，參考意義并不大。治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，醫(yī)生會(huì)持續(xù)評(píng)估、陪伴他們一起面對(duì)。我們和患者一樣，每次查看檢查結(jié)果時(shí)都懷著同樣的期待心情，就像等待高考閱卷結(jié)果。所以我們非常理解他們的感受。

楊衿記教授：李教授說(shuō)得很好，但這里有個(gè)前提：患者家屬詢問(wèn)總生存期的問(wèn)題，其實(shí)很大程度上是基于臨床試驗(yàn)得出的中位數(shù)據(jù)。無(wú)論是全程管理還是慢病管理，我們需要告訴患者一個(gè)整體的策略。比如，對(duì)這類患者，規(guī)范治療通?？梢赃_(dá)到中位生存期；如果做得更好，個(gè)體甚至可能超過(guò)這個(gè)數(shù)值；但如果自行調(diào)整用藥或治療不規(guī)范，就可能低于中位數(shù)——?jiǎng)e人四年，你也許只有三年。

如果能全程管理、每一步都做好——包括再次活檢、個(gè)體化精準(zhǔn)治療、參與新臨床試驗(yàn)等——患者很可能走得更好。因此，我們應(yīng)該向患者說(shuō)明大致的過(guò)程與數(shù)據(jù)，同時(shí)鼓勵(lì)他們：如果每一步都積極配合、科學(xué)治療，是有可能超越統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的。

要給患者和家屬希望：做得更好，效果就可能更好，甚至超過(guò)五年。這樣，他們就更愿意配合治療，醫(yī)患溝通也會(huì)更順暢。他們不會(huì)自行用藥或輕信網(wǎng)絡(luò)信息，而愿意參與全球新的臨床試驗(yàn)，從而貫通整個(gè)治療鏈條。一線、二線、三線治療，大部分指南都有相應(yīng)安排。患者了解后，心里會(huì)更踏實(shí)、更鎮(zhèn)定。

菠蘿：提到臨床研究，很多人還是心存顧慮。大家主要擔(dān)心兩點(diǎn)：一是怕成為“小白鼠”，二是擔(dān)心被分到對(duì)照組、使用安慰劑。醫(yī)生在臨床上是否經(jīng)常需要解釋這個(gè)問(wèn)題？正好借科普的機(jī)會(huì)，想請(qǐng)您談?wù)劮伟┡R床研究大致是怎樣的？

楊衿記教授：首先，關(guān)于“小白鼠”的擔(dān)憂——所有臨床試驗(yàn)在進(jìn)入人體之前，都已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中經(jīng)過(guò)了充分驗(yàn)證，也就是說(shuō)，小白鼠、大白鼠的試驗(yàn)都已經(jīng)做過(guò)了，才會(huì)到人體試驗(yàn)。而且國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)臨床試驗(yàn)的批準(zhǔn)有嚴(yán)格的倫理與科學(xué)審查，確?；颊呃媸孜唬淮嬖诓缓弦?guī)、不合法的問(wèn)題。

其次，關(guān)于對(duì)照組。對(duì)照組可能會(huì)使用安慰劑，但也可能是“標(biāo)準(zhǔn)治療加安慰劑”等設(shè)計(jì)。如果使用安慰劑，就說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)治療下本來(lái)就并不需要額外的藥物。而且大家需要理解的是，即使用安慰劑并不意味著“什么都不做”——它本身可能產(chǎn)生一定的心理安慰效應(yīng)，且患者在試驗(yàn)中會(huì)得到密切的關(guān)照與監(jiān)測(cè)。因此，這在倫理和科學(xué)上都是合理的。

在門(mén)診和病房中，醫(yī)生時(shí)間有限，很難充分展開(kāi)解釋。因此，科普中尤其需要把這兩點(diǎn)講清楚：一是臨床試驗(yàn)的倫理與安全保障，二是安慰劑對(duì)照組設(shè)置的科學(xué)依據(jù)。

李安娜教授：正好今天上午我遇到一位患者家屬，當(dāng)我推薦一項(xiàng)1期研究時(shí)，家屬擔(dān)心研究太早，藥物劑量不明確，希望加入別的3期研究。我舉了個(gè)例子：比如某款已上市的藥物，最初也是從1期試驗(yàn)起步，經(jīng)歷了從40毫克到80毫克的劑量探索過(guò)程。如果最初的患者因劑量較低而拒絕參與，這款藥可能就無(wú)法順利研發(fā)。而我們現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)，部分患者甚至無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量，需要調(diào)回40毫克，且療效依然得以維持。這說(shuō)明1期研究的劑量探索本身具有重要意義。當(dāng)然，我們會(huì)如實(shí)告知患者，1期研究的主要目的是評(píng)估安全性和合適劑量，并不保證對(duì)每個(gè)人都有效。

此外，還有人擔(dān)心：一旦簽署同意書(shū)進(jìn)入研究，如果出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，是不是就無(wú)法退出？實(shí)際上，臨床試驗(yàn)遵循自愿原則，患者可因任何原因隨時(shí)退出，醫(yī)生也會(huì)持續(xù)評(píng)估安全性，保障患者的自由與權(quán)益。

楊衿記教授：這一點(diǎn)非常重要。參與臨床試驗(yàn)是自愿的，退出也不需要特殊理由。我們?cè)谠O(shè)計(jì)試驗(yàn)時(shí)已考慮到一定的脫落率，個(gè)別退出不會(huì)影響試驗(yàn)整體質(zhì)量與結(jié)果。患者的利益始終是第一位的——無(wú)論是因個(gè)人安排還是其他原因，都可以自主決定退出。

菠蘿：是否有患者因自行用藥而導(dǎo)致不符合入組條件？

楊衿記教授：這是一個(gè)嚴(yán)肅的問(wèn)題。確實(shí)存在少數(shù)患者為了入組而隱瞞用藥史，甚至捏造信息。我們必須強(qiáng)調(diào)：如實(shí)告知病史至關(guān)重要。只有將真實(shí)的治療經(jīng)過(guò)告訴?？漆t(yī)生，醫(yī)生才能為你規(guī)劃更好的治療路徑。

李安娜教授：在多年臨床試驗(yàn)經(jīng)歷中，我們也遇到過(guò)類似情況。有的患者聽(tīng)說(shuō)某藥可能有效，但因?yàn)槟承l件不符合——比如要求一線使用，而患者已用過(guò)其他藥物——就試圖隱瞞用藥史。這樣做不僅沒(méi)有意義（因?yàn)闄z測(cè)通常能發(fā)現(xiàn)），也會(huì)損害醫(yī)患之間的信任。

誠(chéng)信是做人的根本，也是醫(yī)患互信的基石。守住誠(chéng)信這條底線，醫(yī)生才會(huì)盡力為你尋找合適的治療方案。另外，也不必過(guò)于執(zhí)著于某一項(xiàng)研究。如果現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療有效，完全可以繼續(xù)使用，等待后續(xù)機(jī)會(huì)。學(xué)會(huì)接納現(xiàn)實(shí)，避免因無(wú)法入組而產(chǎn)生強(qiáng)烈負(fù)面情緒，這對(duì)治療與生活都有益。

菠蘿：EGFR、ALK大家聽(tīng)得比較多了，最近兩三年，有哪些靶點(diǎn)進(jìn)展值得大家重點(diǎn)關(guān)注？

楊衿記教授：目前，我們所說(shuō)的罕見(jiàn)靶點(diǎn)，通常是指在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生率較低（例如1%-2%）的驅(qū)動(dòng)基因突變。相比之下，EGFR在中國(guó)患者中的突變率高達(dá)35%-40%，ALK融合的發(fā)生率約為5%-7%。

無(wú)論是何靶點(diǎn)，它們的發(fā)現(xiàn)都高度依賴基因檢測(cè)技術(shù)。常規(guī)的PCR方法有時(shí)會(huì)漏檢罕見(jiàn)的基因融合或擴(kuò)增事件，可能導(dǎo)致漏診。

因此，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果與臨床特征明顯不符時(shí)（例如一位不吸煙的肺腺癌女性患者，DNA測(cè)序卻顯示“無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變”），我們往往不會(huì)輕信這個(gè)結(jié)果，而是建議補(bǔ)充進(jìn)行RNA測(cè)序等更精細(xì)的檢測(cè)。

目前值得高度關(guān)注的罕見(jiàn)靶點(diǎn)之一，是MET基因擴(kuò)增。這個(gè)問(wèn)題比較復(fù)雜，因?yàn)槌Ｒ?guī)的DNA測(cè)序（NGS）可能無(wú)法準(zhǔn)確檢出或會(huì)漏掉MET擴(kuò)增。這時(shí)就需要額外的檢測(cè)手段（如FISH）來(lái)明確。

MET擴(kuò)增具有非常重要的臨床意義：它不僅可以是原發(fā)的驅(qū)動(dòng)突變，更重要的是，它是EGFR或ALK等靶向藥治療后，最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制之一。例如，大約15%-20%的EGFR突變患者在使用三代靶向藥耐藥后，會(huì)出現(xiàn)MET擴(kuò)增。

所以，無(wú)論是初診還是耐藥后，基因檢測(cè)至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增，后續(xù)治療策略將完全不同。

這方面近期取得了兩大重要進(jìn)展：

針對(duì)耐藥后的雙靶治療：對(duì)于EGFR靶向藥耐藥后出現(xiàn)MET擴(kuò)增的患者，已有臨床研究證實(shí)，采用EGFR抑制劑聯(lián)合MET抑制劑的雙靶方案，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療。這是近年來(lái)最重要的進(jìn)展之一。

國(guó)內(nèi)新藥一線適應(yīng)癥獲批：針對(duì)MET擴(kuò)增，國(guó)內(nèi)已有新藥獲批用于一線治療。只要患者檢測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)，就可以使用。這為這類患者提供了全新的重要治療選擇。

這兩項(xiàng)進(jìn)展，標(biāo)志著我們對(duì)罕見(jiàn)靶點(diǎn)的認(rèn)知和治療能力都邁上了新的臺(tái)階。

菠蘿：從醫(yī)那么多年，有什么印象比較深刻的故事嗎？

李安娜：我想分享一個(gè)寫(xiě)進(jìn)書(shū)里的故事，就是陳阿姨的故事，應(yīng)該是第20個(gè)故事吧。2013年，59歲的陳阿姨被確診為ALK融合型肺癌。當(dāng)時(shí)唯一可用的靶向藥克唑替尼尚未納入醫(yī)保，每月費(fèi)用高達(dá)五萬(wàn)多元。她家在農(nóng)村，這個(gè)時(shí)候就面臨著家庭倫理、親情的壓力，但是她兒子是義無(wú)反顧湊錢(qián)給她吃這個(gè)藥，也導(dǎo)致了家庭的矛盾，兩個(gè)兒子都離婚了。然而，傾盡家財(cái)服藥僅三個(gè)月，陳阿姨就出現(xiàn)了耐藥，全家陷入絕望。來(lái)我們醫(yī)院診治之后，還是又進(jìn)展了，但是比診斷的時(shí)候病灶還是小的，可能是緩慢進(jìn)展，就回家去了。因?yàn)榧以谵r(nóng)村，也沒(méi)有定期來(lái)隨訪，后來(lái)我們請(qǐng)她來(lái)，她才跟我們講，她在村里遭受很多非議，兒子家庭又破裂，她自己又得了病，承受了很多周?chē)说难酃?，包括?duì)這個(gè)疾病的諷刺，過(guò)得非常難。但是，我們醫(yī)院臨床研究病人會(huì)定期隨訪，所以在隨訪過(guò)程中，正好又有新藥的研究，又用了兩年多，又挺好的，比當(dāng)時(shí)進(jìn)展的時(shí)候又小一點(diǎn)點(diǎn)，又緩慢的狀態(tài)，就又回家去了。

又過(guò)了大概五年，這個(gè)時(shí)候發(fā)生了一個(gè)巨大的事情，她的兩個(gè)孫子在這十年間先后考入北大，村里頒發(fā)獎(jiǎng)金鼓勵(lì)。孫子有了獎(jiǎng)金就孝敬奶奶，帶她重返醫(yī)院。而此時(shí)，當(dāng)年那些昂貴的藥物已納入醫(yī)保，可及性大大提高。這個(gè)故事是印象非常深刻的。

菠蘿：真是了不起。咱們醫(yī)院的多學(xué)科會(huì)診做得很好，在其中，是否也會(huì)將心理、營(yíng)養(yǎng)等因素納入綜合考量的范疇？

楊衿記教授：是的，我院于2023年2月15日正式開(kāi)設(shè)了新型多學(xué)科門(mén)診。與傳統(tǒng)模式主要聚焦腫瘤內(nèi)科、外科、放療科不同，我們特別整合了肺癌專科醫(yī)生、局部治療專家、全程管理團(tuán)隊(duì)，并引入了心理專家、臨床藥師和營(yíng)養(yǎng)科專家。對(duì)于中晚期或偏內(nèi)科治療階段的患者，我們會(huì)將這些“軟學(xué)科”力量集中起來(lái)。

在治療過(guò)程中，患者的情緒與心態(tài)管理往往被忽視，但實(shí)際上非常重要——心理因素、家庭與社會(huì)背景，在診斷、治療和康復(fù)過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色，這是單純從分子生物學(xué)角度無(wú)法完全解釋的。

其實(shí)，我母校中山醫(yī)學(xué)院早有“醫(yī)病、醫(yī)身、醫(yī)心，救人、救國(guó)、救世”的醫(yī)訓(xùn)，這一理念甚至早于國(guó)際相關(guān)理論的提出，只是在中國(guó)文化謙遜含蓄的底色下，未刻意張揚(yáng)。作為醫(yī)生一定要共情，要同理心、共情心來(lái)做這個(gè)事情，但僅靠腫瘤科醫(yī)生難以全面顧及。因此，我們?cè)趥鹘y(tǒng)腫瘤內(nèi)科、外科、放療科的多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步納入營(yíng)養(yǎng)、心理、用藥指導(dǎo)及毒性全程管理，形成了現(xiàn)在的多學(xué)科門(mén)診模式。

在多學(xué)科會(huì)診中，我們嚴(yán)格要求每位患者的看診時(shí)間約半小時(shí)，一個(gè)上午最多接待6位患者，且現(xiàn)場(chǎng)不加號(hào)。這樣做并非出于經(jīng)濟(jì)效益，而是希望倡導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、尤其是臨床腫瘤學(xué)中常被忽略的“人文關(guān)懷”理念。我們相信，科技進(jìn)步應(yīng)當(dāng)以人為本、帶有溫度，讓關(guān)懷具有力量，使每位患者獲得涵蓋診斷、治療與康復(fù)的全方位支持。

李安娜教授：其實(shí)每位醫(yī)生踏入醫(yī)學(xué)院時(shí)，大都懷有一個(gè)理想：希望為患者提供全方位的治療與幫助。

我印象很深的一位患者，他在根治治療后仍持續(xù)感到各種不適，反復(fù)求診。外科醫(yī)生通常建議定期復(fù)查，認(rèn)為他“想多了”。而在我們多學(xué)科門(mén)診，楊主任請(qǐng)心理專家與他深入溝通，引導(dǎo)他逐步向前看，并細(xì)致了解他的家庭與心理狀態(tài)。

我特別記得門(mén)診接診的第一位患者。我問(wèn)他：“我們今天第一天開(kāi)診，您怎么恰好來(lái)了？”他說(shuō)，兒子和他不在一起生活，母親辛勞一輩子，好不容易等到兒子工作，卻突然確診肺癌。兒子難以接受，既想隱瞞病情，又希望母親得到最好治療——既需要專業(yè)診療，又需要一個(gè)“軟著陸”的方式來(lái)告知病情，同時(shí)還要維系復(fù)雜的家庭關(guān)系。于是他們來(lái)到了我們門(mén)診。經(jīng)過(guò)40多分鐘的深入溝通，這位患者后續(xù)的治療過(guò)程非常順利，夫妻關(guān)系也得到了改善。

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。