醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，醫(yī)?；鸢踩婕皬V大參保群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法實(shí)踐中，醫(yī)保行政部門(mén)依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橛枰圆樘?，但與之伴隨而至的關(guān)于參保人自費(fèi)費(fèi)用應(yīng)如何處理，怎么樣才能更好保障參保群眾的權(quán)益，越來(lái)越受到關(guān)注。

一、問(wèn)題產(chǎn)生背景

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，醫(yī)保部門(mén)已聯(lián)合多部門(mén)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用行為的常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、線(xiàn)索核查等形式，借助醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，醫(yī)保基金監(jiān)管取得了顯著成效。

自2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行以來(lái)，對(duì)醫(yī)?；疬`規(guī)行為的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了從協(xié)議管理到行政處罰的躍升，近年來(lái)隨著行政處罰實(shí)踐不斷深入，醫(yī)保行政部門(mén)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金時(shí)發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同時(shí)也違規(guī)收取了參保人的費(fèi)用，該如何處理已成為亟待解決的問(wèn)題。

二、四種處理路徑

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前在不同地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收取參保人費(fèi)用的處理上有不同做法，尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要的做法有以下四種：

（一）

依法追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。

醫(yī)保部門(mén)依法查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以協(xié)議處理或行政處罰。對(duì)涉及違規(guī)收取參保人自費(fèi)的費(fèi)用不予處理。

（二）

退回至醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)。

根據(jù)“任何人不能因自身違法或不當(dāng)行為而獲得利益”的原則，如定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法行為給參保人造成損失的，該筆違規(guī)費(fèi)用是不應(yīng)留在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將違規(guī)多收取參保人的費(fèi)用退回參保人，但因涉及人數(shù)多，社會(huì)影響面廣、無(wú)法聯(lián)系上參保人等原因，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確實(shí)難以將費(fèi)用逐一退回。部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)向醫(yī)療保障行政部門(mén)說(shuō)明難以清退的原因，申請(qǐng)將參保人自費(fèi)費(fèi)用退回至醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶(hù)。

（三）

通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處理。

經(jīng)醫(yī)保部門(mén)依法查處對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)?；鸬男袨楹?，對(duì)于涉及參保人因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為導(dǎo)致其利益受損的，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將處理情況通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)，由市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依法責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將涉及參保人已支付的費(fèi)用全額退還，并對(duì)未退還費(fèi)用依法予以處理。

（四）

直接退回至參保人。

根據(jù)《民法典》第一百七十九條以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定給個(gè)人造成損失的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。也就是說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人已支付的費(fèi)用退還至個(gè)人。

以上四種常見(jiàn)做法對(duì)參保人自費(fèi)費(fèi)用的處理方式上存在一定差異，亟需進(jìn)一步明晰。

三、法律法規(guī)規(guī)定

筆者通過(guò)梳理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，有助于理解各地實(shí)踐差異的根源，并為形成全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1.

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

第八十七條：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款……”這是醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)?；鸩糠值姆梢罁?jù)，但該條主要針對(duì)“騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金”，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收取參保人的費(fèi)用處理未予規(guī)定。

2.

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

第二條：“本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理?！睆?qiáng)調(diào)了本行政法規(guī)適用于對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

第三十八條：明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”、“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”等違規(guī)行為，“責(zé)令退回”基金，“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”。這是醫(yī)保部門(mén)追回違規(guī)使用醫(yī)?；鹗褂玫闹饕梢罁?jù)，該條主要針對(duì)“醫(yī)療保障基金”，對(duì)于參保人多支付的費(fèi)用未明確處理。

第四十八條第二款：違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。該條文規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反了條例有關(guān)規(guī)定，給參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.

《中華人民共和國(guó)民法典》

第九百八十五條：“得利人沒(méi)有法律根據(jù)取得不當(dāng)利益的,受損失的人可以請(qǐng)求得利人返還取得的利益……”醫(yī)療機(jī)構(gòu)若違規(guī)收取醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，導(dǎo)致患者支付了不應(yīng)支付的費(fèi)用，患者有權(quán)請(qǐng)求返還財(cái)產(chǎn)。

第一千一百六十五條：“行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！倍c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)收費(fèi)行為侵害了患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)益，應(yīng)承擔(dān)返還財(cái)產(chǎn)、賠償損失的民事責(zé)任。

該兩條是定點(diǎn)醫(yī)藥依法承擔(dān)賠償責(zé)任方式的依據(jù)。

4.

《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》

第五條：“價(jià)格主管部門(mén)負(fù)責(zé)價(jià)格工作，其他有關(guān)部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)的價(jià)格工作。”第三十三條：“縣級(jí)以上各級(jí)人民政府價(jià)格主管部門(mén)，依法對(duì)價(jià)格活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，并依照本法的規(guī)定對(duì)價(jià)格違法行為實(shí)施行政處罰?！钡谌艞l：“經(jīng)營(yíng)者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)以及法定的價(jià)格干預(yù)措施、緊急措施的，責(zé)令改正，沒(méi)收違法所得，可以并處違法所得五倍以下的罰款；沒(méi)有違法所得的，可以處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓。”以上條款明確了由價(jià)格主管部門(mén)開(kāi)展價(jià)格活動(dòng)的監(jiān)督檢查。

第六條：“商品價(jià)格和服務(wù)價(jià)格，除依照本法第十八條規(guī)定適用政府指導(dǎo)價(jià)或者政府定價(jià)外，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由經(jīng)營(yíng)者依照本法自主制定。”第十八條：“下列商品和服務(wù)價(jià)格，政府在必要時(shí)可以實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或者政府定價(jià)：……（四）重要的公用事業(yè)價(jià)格；（五）重要的公益性服務(wù)價(jià)格?！钡谒氖粭l：“經(jīng)營(yíng)者因價(jià)格違法行為致使消費(fèi)者或者其他經(jīng)營(yíng)者多付價(jià)款的，應(yīng)當(dāng)退還多付部分；造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任?！币陨蠗l款充分說(shuō)明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受政府指導(dǎo)或市場(chǎng)調(diào)節(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因價(jià)格違法行為造成參保人自費(fèi)費(fèi)用損失的，應(yīng)當(dāng)退還參保人。

5.

《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》

第九條：“經(jīng)營(yíng)者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)，有下列行為之一的，責(zé)令改正，沒(méi)收違法所得，并處違法所得5倍以下的罰款；沒(méi)有違法所得的，處5萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款：……(五)自立收費(fèi)項(xiàng)目或者自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；(六)采取分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍等方式變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；……(十)不按照規(guī)定提供服務(wù)而收取費(fèi)用的；(十一)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)的其他行為?！?/p>

第十六條：“本規(guī)定第四條至第十三條規(guī)定中的違法所得，屬于價(jià)格法第四十一條規(guī)定的消費(fèi)者或者其他經(jīng)營(yíng)者多付價(jià)款的，責(zé)令經(jīng)營(yíng)者限期退還?！?jīng)營(yíng)者拒不按照前款規(guī)定退還消費(fèi)者或者其他經(jīng)營(yíng)者多付的價(jià)款，以及期限屆滿(mǎn)沒(méi)有退還消費(fèi)者或者其他經(jīng)營(yíng)者多付的價(jià)款，由政府價(jià)格主管部門(mén)予以沒(méi)收……”以上條款明確了價(jià)格主管部門(mén)可責(zé)令經(jīng)營(yíng)者限期退還對(duì)消費(fèi)者多付價(jià)款，逾期未退的予以沒(méi)收。

四、不同處理路徑與法律支撐

第一種處理方式，這種做法采用僅追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為依法予以協(xié)議處理或行政處罰，未對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收取參保人費(fèi)用進(jìn)行處理。主要是依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保行政部門(mén)作為醫(yī)?；鸬闹鞴懿块T(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管。法律法規(guī)未明確提出對(duì)伴隨產(chǎn)生的參保人自費(fèi)費(fèi)用問(wèn)題的處理要求。

第二種處理方式，采用追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將涉及的參保人費(fèi)用退回到醫(yī)?；鹳~戶(hù)。主要是醫(yī)保部門(mén)在依法追回醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾?，基于《中華人民共和國(guó)民法典》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不當(dāng)?shù)美倪M(jìn)一步處置，通過(guò)強(qiáng)制追回或在機(jī)構(gòu)申請(qǐng)下協(xié)助將自費(fèi)費(fèi)用退回到醫(yī)?；鹳~戶(hù)中，日后醫(yī)?；鹨彩怯糜趶V大參保人身上，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)，主動(dòng)糾正定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

第三種處理方式，采用追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并將案件通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處理。主要是依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保障、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)職能分工，醫(yī)保部門(mén)依法追回醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，并將情況通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處理，由其對(duì)違規(guī)收取參保人的自費(fèi)費(fèi)用部分進(jìn)一步處理。

第四種處理方式，直接由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接退回參保人這一做法有法律依據(jù)，但目前全國(guó)各地都難以落實(shí)。原因一是部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)存在怠于落實(shí)的情況，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不退回相關(guān)違規(guī)費(fèi)用至參保人時(shí)，應(yīng)由哪個(gè)部門(mén)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將有關(guān)費(fèi)用賠償給個(gè)人在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》尚未明確。二是涉及參保人眾多，如果分別退還至每個(gè)參保人，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作量大，難以完成。三是如果涉及費(fèi)用少，參保人不配合前來(lái)領(lǐng)取，導(dǎo)致違規(guī)費(fèi)用作為不當(dāng)?shù)美^續(xù)留在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

五、思考與建議

經(jīng)過(guò)梳理分析，筆者認(rèn)為：醫(yī)保部門(mén)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饡r(shí)，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也同時(shí)多收取了參保人的費(fèi)用，建議移送市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處理，具體從以下三方面考慮：

（一）

法律法規(guī)層面：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》第五條、第十二條、第十三條及第四十條的規(guī)定，以及《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》第九條規(guī)定，價(jià)格主管部門(mén)負(fù)責(zé)價(jià)格工作，經(jīng)營(yíng)者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)，有“高于政府定價(jià)制定價(jià)格”“采取分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍等方式變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”“不按照規(guī)定提供服務(wù)而收取費(fèi)用”“不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)的其他行為”等行為的，由價(jià)格主管部門(mén)依法開(kāi)展監(jiān)督檢查，并決定對(duì)價(jià)格違法行為予以查處。醫(yī)?；鸸芾硎窃卺t(yī)保基金這一特定領(lǐng)域中對(duì)基金使用的監(jiān)督管理，是我國(guó)價(jià)格管理中的重要一部分。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)章賦予醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，暫未明確賦予對(duì)參保人自費(fèi)費(fèi)用監(jiān)督管理的權(quán)限，根據(jù)行政處罰法以及國(guó)家醫(yī)保局4號(hào)令規(guī)定，涉及其他部門(mén)職責(zé)的，應(yīng)依法移送，建議由價(jià)格主管部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督。

（二）

部門(mén)職能層面：

根據(jù)黨的十九屆三中全會(huì)通過(guò)的機(jī)構(gòu)改革方案，發(fā)改（物價(jià)）部門(mén)的價(jià)格監(jiān)督檢查與反壟斷執(zhí)法等職能整合至市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)。從市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)“三定”方案來(lái)看，主要職責(zé)是“負(fù)責(zé)監(jiān)督管理市場(chǎng)秩序。依法監(jiān)督管理市場(chǎng)交易、網(wǎng)絡(luò)商品交易及有關(guān)服務(wù)的行為。組織指導(dǎo)查處價(jià)格收費(fèi)違法違規(guī)、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)……行為?！蓖瑫r(shí)，國(guó)家、省、市、縣（區(qū)）市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)均設(shè)有“價(jià)格監(jiān)督檢查和反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)”等查處價(jià)格收費(fèi)違法違規(guī)行為的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障部門(mén)“三定”方案中表述是，主要職責(zé)是“監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。”參保人自費(fèi)費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鸱秶?，其收費(fèi)行為的合規(guī)性不屬于醫(yī)保部門(mén)的法定監(jiān)管職責(zé)。而市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)作為價(jià)格主管部門(mén)，應(yīng)對(duì)參保人自費(fèi)費(fèi)用的收費(fèi)規(guī)范性等問(wèn)題依法定職權(quán)予以監(jiān)管。

（三）

實(shí)際操作層面：

在日常實(shí)踐中，非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)需上傳結(jié)算數(shù)據(jù)到國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，醫(yī)保部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)法過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)涉及參保人自費(fèi)費(fèi)用等問(wèn)題，可按照醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門(mén)間聯(lián)席會(huì)議機(jī)制通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)，由市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)介入，可實(shí)現(xiàn)對(duì)價(jià)格違法行為的精準(zhǔn)打擊，避免監(jiān)管盲區(qū)。近年來(lái)，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)也披露了不少對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及參保人自費(fèi)費(fèi)用違規(guī)行為的查處案例，如2024年天津某醫(yī)院對(duì)外提供醫(yī)療服務(wù)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)案中披露，該醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金行為由醫(yī)保部門(mén)立案查處，涉及患者個(gè)人支付費(fèi)用由市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)責(zé)令退款，退款期限屆滿(mǎn)后未能將多收款項(xiàng)退還，依據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》第三十九條和《價(jià)格違法行為行政處罰規(guī)定》第九條第六、七項(xiàng)的規(guī)定作出行政處罰，沒(méi)收違法所得。

綜上，筆者認(rèn)為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時(shí)，也會(huì)違規(guī)收取多參保人的費(fèi)用，侵害了參?；颊叩暮戏?quán)益，應(yīng)退還參?；颊?。而參保人自費(fèi)費(fèi)用不是醫(yī)?；鸬姆懂?，應(yīng)歸屬于價(jià)格與收費(fèi)行為監(jiān)管范圍，按目前的法律法規(guī)規(guī)定，建議由市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依職權(quán)予以查處。醫(yī)療保障部門(mén)可配合提供案件查處情況，加強(qiáng)信息互通，形成監(jiān)管合力，更好地保障參保人合法權(quán)益。

作者 | 一葦

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾

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