朋友們，咱們之前聊過(guò)的商保創(chuàng)新藥目錄，12 月 7 號(hào)正式發(fā)布了！

最終入圍的有19種高價(jià)值的創(chuàng)新藥，將從2026年1月1日就開(kāi)始實(shí)施。

對(duì)咱們來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是個(gè)重磅好消息。

今天就來(lái)好好嘮嘮，目錄里包含哪些藥品，以及對(duì)我們以后用藥有哪些影響？

目錄里有哪些藥？

此前商保創(chuàng)新藥目錄初審，包含121種藥品。

如今正式版入圍的只有19種。

單從數(shù)量上來(lái)看，差距甚大。

但是留下的都是極具含金量。

主要是治療腫瘤、罕見(jiàn)病、以及阿爾茨海默癥三大類的藥物。

這些藥有個(gè)共同的特點(diǎn)就是：效果顯著，但價(jià)格極其昂貴。

比如，近幾年治療癌癥的新型CAR-T細(xì)胞療法。

是通過(guò)改造患者自身免疫細(xì)胞，來(lái)精準(zhǔn)攻擊癌細(xì)胞，效果驚人。

但這項(xiàng)技術(shù)極其復(fù)雜，是為每個(gè)人“量身定制”的，無(wú)法批量生產(chǎn)。

所以單針的價(jià)格均達(dá)到上百萬(wàn)元。

而前上市的7款，有5款都被納入了創(chuàng)新藥目錄。

還有，治療罕見(jiàn)病戈謝病的酶替代療法。

以前全靠進(jìn)口藥，年治療費(fèi)得幾百萬(wàn)，普通家庭根本扛不住。

今年 5 月國(guó)產(chǎn)的酶替代療法藥終于獲批了，這次也進(jìn)了目錄。

但每年費(fèi)用還要 80萬(wàn)到 250 萬(wàn)。

以及去年國(guó)內(nèi)獲批的阿爾茨海默病新藥——侖卡奈單抗和多奈單抗，這兩款可以從根源上延緩病情。

但是單瓶?jī)r(jià)格在2508 元/5500 元，那一年的治療費(fèi)用在24萬(wàn)-36萬(wàn)元左右。

總之，這些藥說(shuō)夸張點(diǎn)，都是能救命的藥。

但過(guò)去面臨一個(gè)死循環(huán)，醫(yī)保報(bào)不了，普通人用不起；

即便想自費(fèi)，醫(yī)院也常常因?yàn)楦鞣N限制開(kāi)不出來(lái)。

這背后的原因，其實(shí)和咱們現(xiàn)在的醫(yī)療改革有關(guān)。

為什么要?jiǎng)?chuàng)立商保創(chuàng)新藥目錄？

這兩年，大家都有感覺(jué)，在公立醫(yī)院，即使想自費(fèi)用好的進(jìn)口藥、原研藥，很難。

不是醫(yī)生不想開(kāi)，而是有兩個(gè)醫(yī)療改革政策在控成本。

一個(gè)是DRG/DIP改革。

從2018年試點(diǎn)改革開(kāi)始，到今年年底基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)就是，“按病種打包付費(fèi)”。

醫(yī)保部門會(huì)給每種病設(shè)定了一個(gè)打包價(jià)，并提前把對(duì)應(yīng)的費(fèi)用給醫(yī)院。

醫(yī)院拿著這些錢來(lái)經(jīng)營(yíng)，如果錢沒(méi)用完，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；

但若治療費(fèi)用超出定價(jià)部分，得由醫(yī)院自行承擔(dān)。

舉個(gè)例子：

治療一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)測(cè)算，規(guī)定打包價(jià)是8000元。

醫(yī)院治好這個(gè)病人，實(shí)際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫(yī)院所有，成為利潤(rùn)。

如果沒(méi)控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫(yī)院自己承擔(dān)。

最初這個(gè)方式是為了防止過(guò)度醫(yī)療，控制醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。

但實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)生為了避免貸款上班，往往會(huì)選擇偏保守的治療方式，或者開(kāi)更便宜的藥品，去控制成本。

這樣一來(lái)，有些朋友，想要療效好的方案，藥品得不到滿足。

當(dāng)然這也不能全歸咎于醫(yī)生身上。

還有一個(gè)原因是，醫(yī)院里就沒(méi)有進(jìn)口藥原研藥可以開(kāi)。

這個(gè)就是醫(yī)藥集采帶來(lái)的問(wèn)題，初衷也是為了控制醫(yī)保費(fèi)用。

醫(yī)保局通過(guò)以量換價(jià)的方式，壓低藥品價(jià)格，讓更多患者以較低的價(jià)格用上藥。

但是這樣壓低價(jià)格，導(dǎo)致大批進(jìn)口藥原研藥退出競(jìng)選。

同時(shí)根據(jù)集采政策明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先完成中選藥品的約定采購(gòu)量。

比例通常不低于上年度實(shí)際使用量的 70%，剩余 30% 的采購(gòu)空間才能用于非中選藥品，比如原研藥進(jìn)口藥這些。

所以醫(yī)院里只有少量的原研藥進(jìn)口藥，普通患者幾乎很難用上。

另外即便你不愿意用集采藥，想用進(jìn)口藥原研藥。

也得等集采藥先用完，你才有可能開(kāi)到原研藥進(jìn)口藥。

基于“控費(fèi)”和“集采”的雙重影響下，網(wǎng)絡(luò)上用藥自由的討論也多了起來(lái)。

醫(yī)保局呢，也早就關(guān)注到了民眾的訴求。

在今年以來(lái)的會(huì)議中，屢次談到了有關(guān)藥品目錄的改革。

為了緩解大眾用藥難的局面，同時(shí)不破壞醫(yī)保只?；镜亩ㄎ?，官方就單獨(dú)開(kāi)了這個(gè)商保創(chuàng)藥品目錄。

囊括了醫(yī)保開(kāi)不出來(lái)創(chuàng)新藥。

同時(shí)官方還表示，會(huì)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄上的藥品，給予“三除外”支持。

不納入基本醫(yī)保的自費(fèi)率指標(biāo)，不計(jì)入基本醫(yī)保的自費(fèi)指標(biāo)和集采中選可替代品種檢測(cè)的范圍。

說(shuō)人話就是，這個(gè)目錄里的創(chuàng)新藥，不受DRG控費(fèi)的影響，也不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格貴而被集采的藥品替代。

解決“無(wú)藥可醫(yī)”、“有藥難及”的困境。

但是需要注意，這些好藥，是不可以用醫(yī)保基金結(jié)算的，只能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)支付。

具體措施就是讓醫(yī)保和商保協(xié)同結(jié)算。

以前醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷從準(zhǔn)備材料到保司審核最后賠付一系列流程下來(lái)，少則三五天，多則十天半月的。

但以后醫(yī)保和商保共享數(shù)據(jù)以后，可以實(shí)現(xiàn)一鍵式結(jié)算。

不用準(zhǔn)備材料和墊錢，省時(shí)省力又便捷。

我買的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，能報(bào)這些藥嗎？

看到這，很多朋友會(huì)關(guān)心，自己買的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷嗎？

這個(gè)要看具體情況。

第一種情況，要是你住院的時(shí)候，醫(yī)院能開(kāi)這些藥。

那不管你保單的特藥清單里有沒(méi)有寫，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)基本都能報(bào)！

無(wú)非是不同產(chǎn)品，免賠額以及報(bào)銷比例不同。

第二種情況，如果醫(yī)院沒(méi)配備這些藥品，需要去院外購(gòu)買。

那就要看特藥清單有沒(méi)有覆蓋到這些藥產(chǎn)品，以及有沒(méi)有外購(gòu)藥保障。

由于目錄是最近剛出來(lái)，所以現(xiàn)在市面上的產(chǎn)品，還沒(méi)有把這19種藥品全面覆蓋。

同時(shí)它們的特藥清單，也都是以癌癥藥品為主。

其中大多數(shù)產(chǎn)品都會(huì)包含3個(gè)CAR-T治療的藥品。

比如奕凱達(dá)(Car-T)、倍諾達(dá)(Car-T)、福可蘇(Car-T)這三個(gè)。

而對(duì)于罕見(jiàn)病和阿爾茨海默病的藥品，目前基本沒(méi)有產(chǎn)品將其納入保障范圍。

反而是部分城市的惠民保，比如北京，相對(duì)領(lǐng)先，在特藥清單中包含了不少罕見(jiàn)病和商保創(chuàng)新藥目錄中的阿爾茨海默藥品。

賠付比例通常在35%-60%，但這也比自己全掏強(qiáng)。

所以未來(lái)幾個(gè)月，各家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品很可能會(huì)迎來(lái)一波升級(jí)，逐步將目錄內(nèi)的藥品納入自家的“特藥清單”。

后續(xù)，我們也會(huì)給大家持續(xù)測(cè)評(píng)，告知具體有哪些醫(yī)療險(xiǎn)的藥品清單里面包含這19種藥品。

最后，未來(lái)我們?cè)谶x擇商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，盡量選擇特藥齊全的，以及包含普通外購(gòu)藥的責(zé)任的，會(huì)更好。

總體看來(lái)，第一批商保創(chuàng)新藥數(shù)量比較少，實(shí)現(xiàn)真正用藥自由還有很大距離。

但是至少那些曾經(jīng)無(wú)法在醫(yī)院里開(kāi)出的藥品，現(xiàn)在醫(yī)院允許采購(gòu)，我們也有機(jī)會(huì)開(kāi)到，這就是很大的進(jìn)步。

同時(shí)，也期待未來(lái)有更多的創(chuàng)新藥進(jìn)入目錄。

另外商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)，也體現(xiàn)了未來(lái)醫(yī)療分級(jí)時(shí)代來(lái)臨。

“醫(yī)保目錄”與“商保創(chuàng)新藥目錄”做到雙軌并行。

即醫(yī)保保基本，商保保好藥。

后續(xù)醫(yī)保變成基礎(chǔ)保障，而好的就醫(yī)資源、好的藥品資源，都會(huì)優(yōu)先給到有商業(yè)保險(xiǎn)的人。

你只有醫(yī)保，就在醫(yī)保目錄內(nèi)，按照DRG/DIP的指標(biāo)來(lái)給你開(kāi)藥，生病就用便宜的集采藥。

你有商業(yè)保險(xiǎn)，那么就可以拓展到商保創(chuàng)新藥目錄，進(jìn)口藥、原研藥、創(chuàng)新藥。

所以我們經(jīng)常和大家說(shuō)，看病僅靠醫(yī)保，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

普惠、服務(wù)與價(jià)格，三者是不可能同時(shí)存在的。

遇到一些小病，花費(fèi)大幾千的，醫(yī)保報(bào)銷一半，余下的自費(fèi)，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

而現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)圍繞公立醫(yī)院體系搭建，極大幫助到重病患者，節(jié)省高額的治療費(fèi)用。

同時(shí)它的保費(fèi)本身也不貴，普通人可以負(fù)擔(dān)得起。

所以，還沒(méi)配置商業(yè)醫(yī)療的朋友，盡量還是安排上。

好了，今天的文章就到這里了！

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