上海市醫(yī)保局又放了個“大招”。4月22日，上海市醫(yī)保局發(fā)布的一則《關于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協同的通知》，對價格貴的藥品醫(yī)保自費和報銷規(guī)則做出了重大調整。

上海的新規(guī)調整了集采品種的支付方式，以第十一批集采品種作為示范對象，272家企業(yè)的453個產品，只要是同一通用名藥品都將被放在同一支付水平線上。自5月1日起，即使是非中選品種，報銷都以該類集采藥的醫(yī)保支付標準為準。藥品價格高于支付標準的，標準內部分按政策規(guī)定分擔；非中選的“高價藥”超出支付標準的部分，由參保人員個人現金自付。

簡單地說，上海把醫(yī)保以往按比例報銷藥品的傳統(tǒng)改了，改成了“定額報銷”，將老百姓看病選擇權交還給了市場。

國家推行集采的這幾年，“集采非中選”幾乎是醫(yī)保支付的灰色地帶。這類藥理論上仍可在醫(yī)院渠道使用，按醫(yī)保規(guī)定的比例報銷，但實際上很多醫(yī)院不采購非中選藥。尤其是未中選的進口原研藥，主要在藥店渠道銷售，患者一樣可以享受報銷。有的品種走院外渠道，銷售額甚至比集采前更高。

上海是第一個提出類似“定額報銷”概念的，醫(yī)保局只負責“兜底”的報銷額度。隨著國家醫(yī)保局對集采非中選品種的尺度放寬，上海不會是唯一對此做出調整的省份。而且定額支付的口子一開，未來影響的遠不止集采非中選品種。更多高價藥的支付路徑可能也會隨之轉變。

453個產品調整醫(yī)保支付與自付規(guī)則

國家醫(yī)保局并未公布過集采藥品的年度銷售額。但2025年全國通過省級醫(yī)藥集中采購平臺網采訂單總金額9698億元，集采藥品在其中應當占不小的比重。集采非中選品種的地位一直比較模糊，官方認定其可以繼續(xù)銷售，并不是被“剔出醫(yī)院”，而且醫(yī)保支付跟隨同一通用名的集采藥物標準執(zhí)行。

以上海職工醫(yī)保為例，一盒5mg、30片的乙類藥二甲雙胍恩格列凈片，集采中選藥的價格為每盒4.5元左右、非中選的原研藥價格每盒30元左右。兩種藥的報銷比例幾乎是一樣的，這就意味著多賣原研藥，醫(yī)保支出就越大。集采效用沒有發(fā)揮，醫(yī)?；疬€是在出錢。

于是很多地方就“一刀切”，沒有給非中選品種留任何院內空間，導致輿論多次出現“醫(yī)院買不到進口藥”的新聞，醫(yī)保部門也搞得很狼狽。

上海的新政對集采非中選品種等“高價藥”超出支付標準的部分進行詳細劃分。比如，上述5mg、30片的乙類藥二甲雙胍恩格列凈片醫(yī)保將按集采價4.5元作為報銷上限，集采非中選藥品多出的25.5元完全由個人自付。該規(guī)則將影響第十一批集采的大部分品種。

此外，還對“限適應癥報量”的藥品也做出了較大調整。這些藥品一旦參保人員使用非中選品種，除了超出支付標準部分現金自付以外，個人自付比例還會升高。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品個人自付比例提高20%，其他藥品提高30%。

第十一批集采藥品中，標注“限適應癥”的藥品有5款，分別是奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型。

選擇權交還市場，利好創(chuàng)新藥？

“定額報銷”模式將深刻改變集采藥行業(yè)格局趨勢，本質是給了集采非中選品種和集采藥一起入院同臺競技的機會。

過去，非中選品種“高價藥”在DRG/DIP推行下，很少在醫(yī)療機構的帶量選擇范圍內。原因很簡單，非中選藥價格比一些集采藥低還好說，但一些非中選的高價原研藥會占據科室DRG/DIP份額，一大批“高價藥”在醫(yī)保定點渠道遭遇“封殺”。

高價競標者落選天經地義，首當其沖是用藥選擇受掣肘，但要說打擊最大的還是一批外資制藥企業(yè)。就像輝瑞的阿奇霉素原研“希舒美”，在之前的集采中因報價過高而落選。據米內網數據及專家分析，集采前阿奇霉素市場進口與國產份額大致各占50%，集采后國產阿奇霉素用量占比超過60%，“希舒美”在公立醫(yī)院的市場份額顯著下降。

國家早就注意到了這個困境，今年4月15日，在國新辦就該《意見》舉辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長施子海稱，在集采協議外，醫(yī)療機構可以使用其他的非中選產品，包括原研藥，明確釋放了非中選品種進醫(yī)保渠道的信號。

在政策組合拳下，一批集采原研藥有望重新迎來機會。據悉，第十一批集采就有不少原研藥“落選”。據健識局了解，達格列凈參比制劑的阿斯利康原研未能入選，原研廠商琺博進也黯然退出羅沙司他的競爭。

兩款藥對應著龐大市場，達格列凈是一款臨床常用的降糖藥，2024年醫(yī)院終端銷售達8.6億片；而羅沙司他則是腎性貧血治療領域銷售額第一的品種，2023年銷售額突破20億元。本來，兩家外企落選，幾乎就宣判與大蛋糕無緣，但新規(guī)施行后，原研藥又有機會了。

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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