$27,000 a Year for Health Insurance. How Can We Afford That?

2025年12月10日凌晨5:01（美國(guó)東部時(shí)間）

作者：扎克·庫珀（Zack Cooper）

庫珀博士是耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授。

過去兩個(gè)月，關(guān)于是否延長(zhǎng)《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act）擴(kuò)大補(bǔ)貼的爭(zhēng)論一直困擾著立法者，引發(fā)了政府停擺，并激化了共和黨內(nèi)部的分歧。不幸的是，這場(chǎng)辯論的方向錯(cuò)了。

盡管我認(rèn)為我們應(yīng)該延長(zhǎng)將于本月底到期的補(bǔ)貼，以幫助家庭支付保險(xiǎn)費(fèi)，但這樣做并不能解決根本問題：醫(yī)療支出的激增。這正是我們一開始就需要補(bǔ)貼的原因，而這種支出正在使家庭破產(chǎn)，并在整個(gè)經(jīng)濟(jì)中削減低收入和中等收入工人的工作崗位。

情況到底有多糟？我們目前掌握的最佳證據(jù)表明，自1975年以來，美國(guó)不斷上漲的醫(yī)療支出對(duì)收入不平等增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)，大致與貿(mào)易擴(kuò)張、外包或自動(dòng)化相當(dāng)。它壓低了工資，加劇了不平等，讓家庭深陷無力承擔(dān)的醫(yī)療賬單之中。不斷攀升的醫(yī)療支出正在扼殺“美國(guó)夢(mèng)”。

盡管自付費(fèi)用已造成沉重負(fù)擔(dān)，但美國(guó)人通常并未直接感受到醫(yī)保保費(fèi)的真實(shí)成本。然而，《平價(jià)醫(yī)療法案》市場(chǎng)中即將到期的補(bǔ)貼——超過2,000萬美國(guó)人通過該市場(chǎng)獲得保險(xiǎn)——恰恰揭示了保費(fèi)已變得多么離譜。以一對(duì)年收入85,000美元、年齡60歲的夫婦為例：若無補(bǔ)貼，他們明年的醫(yī)保保費(fèi)將接近32,000美元（相當(dāng)于購買一輛全新的豐田凱美瑞）。

那些通過雇主獲得醫(yī)保的美國(guó)人——約1.6億人——或許會(huì)松一口氣。但我們的醫(yī)保保費(fèi)同樣驚人（四口之家平均每年27,000美元），而雇主為我們承擔(dān)部分費(fèi)用，并不能帶來多少緩解。

這是因?yàn)閿?shù)十年的研究表明，盡管雇主支付了員工大部分保費(fèi)，但這些成本最終仍以工資降低和崗位減少的形式轉(zhuǎn)嫁給了員工。根據(jù)我的計(jì)算，過去十年間，醫(yī)療支出增速超過通脹的部分，已使工資水平下降近10%。由于保費(fèi)在低收入工人總收入中占比更高，因此由醫(yī)療支出上漲引發(fā)的裁員不成比例地落在了低收入和中等收入工人身上，進(jìn)一步加劇了收入不平等。

美國(guó)人在醫(yī)療上的支出高于其他國(guó)家，原因在于：我們?yōu)橄嗤漠a(chǎn)品和服務(wù)支付更高的價(jià)格；我們更迅速地采用新的、昂貴的醫(yī)療技術(shù)（無論其是否具有成本效益）；以及我們?cè)趶?fù)雜且分散的體系中承擔(dān)更高的行政成本。醫(yī)療市場(chǎng)已高度集中，在許多地區(qū)，醫(yī)院和其他服務(wù)提供者可以收取近乎壟斷的價(jià)格。此外，我們按服務(wù)項(xiàng)目向提供者付費(fèi)（而非固定薪資）的支付方式也起到了推波助瀾的作用。

明年，雇主贊助的保險(xiǎn)計(jì)劃保費(fèi)將比2025年上漲10%，而交易所中的個(gè)人計(jì)劃保費(fèi)則將上漲18%。兩個(gè)市場(chǎng)的保費(fèi)都在上漲，原因包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲（如醫(yī)院并購、人員短缺，以及使藥品和器械更昂貴的關(guān)稅），以及美國(guó)人越來越多地使用名為GLP-1的昂貴減肥和糖尿病藥物。交易所計(jì)劃的漲幅之所以高于雇主計(jì)劃，是因?yàn)榱⒎ㄕ邔?duì)《平價(jià)醫(yī)療法案》補(bǔ)貼是否延期制造了不確定性。保險(xiǎn)公司不得不考慮一種風(fēng)險(xiǎn)：如果補(bǔ)貼到期，更健康的群體可能不愿購買保險(xiǎn)，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)池中患者病情更重、成本更高。

我真希望有一種簡(jiǎn)單的方法能降低美國(guó)的醫(yī)療支出。如果我們可以從零開始，很容易構(gòu)想出一個(gè)更好的醫(yī)療體系。但遺憾的是，我們體系的龐大規(guī)模（如果把美國(guó)醫(yī)療體系視為一個(gè)國(guó)家，按美元計(jì)，它將是世界第三大經(jīng)濟(jì)體）意味著不存在一勞永逸的解決方案。改革必然涉及權(quán)衡取舍。一個(gè)人的醫(yī)療支出，就是另一個(gè)人的醫(yī)療收入——即數(shù)千萬醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者的利潤(rùn)、工作和薪水。而且，某些更高的支出確實(shí)帶來了更好的護(hù)理。只要處于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中，收費(fèi)更高的醫(yī)院往往提供更高質(zhì)量的服務(wù)。減緩醫(yī)療支出增長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生贏家和輸家，這使得改革的政治博弈異常棘手。

如果美國(guó)真心希望降低醫(yī)療支出，立法者必須同時(shí)推進(jìn)三條改革路徑。首先，我們應(yīng)修正那些明顯低效的現(xiàn)行政策。例如，由于1980年代制定的Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)）支付規(guī)則，即使提供的服務(wù)完全相同，該政府項(xiàng)目向醫(yī)院或醫(yī)院所屬診所支付的費(fèi)用（有時(shí)高達(dá)兩倍）遠(yuǎn)高于獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)生診所。這使得醫(yī)生更有動(dòng)力將其診所并入醫(yī)院，而非保持獨(dú)立。此類并購賦予醫(yī)生和醫(yī)院更強(qiáng)的議價(jià)能力，從而推高價(jià)格和保險(xiǎn)費(fèi)。值得肯定的是，特朗普政府近期推出了一項(xiàng)政策，要求Medicare對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生在給藥（如化療）時(shí)支付相同費(fèi)率，預(yù)計(jì)未來十年可節(jié)省100億美元。

其次，還有許多無需徹底重構(gòu)體系、即可立即實(shí)施的重要改革。我負(fù)責(zé)一個(gè)名為“醫(yī)療改革1%步驟”（1% Steps for Health Reform）的項(xiàng)目，旨在識(shí)別那些能降低成本又不影響質(zhì)量的具體干預(yù)措施。實(shí)施10項(xiàng)這樣的改革——每項(xiàng)均可將醫(yī)療支出降低約1%或更少——合計(jì)將產(chǎn)生巨大影響：每年節(jié)省逾2,500億美元，遠(yuǎn)超國(guó)土安全部的年度預(yù)算。其中一項(xiàng)改革是簡(jiǎn)化腎臟捐贈(zèng)流程——這不僅能改善受贈(zèng)者的健康狀況，還可為Medicare節(jié)省數(shù)十億美元的透析支出。

最后，政策制定者應(yīng)探索更大規(guī)模結(jié)構(gòu)性改革的設(shè)計(jì)與可行性，這些改革可在十年內(nèi)逐步推行。相關(guān)構(gòu)想包括：將醫(yī)保與就業(yè)脫鉤、廣泛監(jiān)管醫(yī)院及其他服務(wù)提供者與保險(xiǎn)公司的議價(jià)價(jià)格、建立一項(xiàng)基礎(chǔ)但全民覆蓋的保險(xiǎn)計(jì)劃，甚至包括全民Medicare。然而，僅僅描述一個(gè)理想化的美國(guó)醫(yī)療體系是不夠的。嚴(yán)肅的探索需要切實(shí)可行、政治上可接受且不會(huì)拖垮經(jīng)濟(jì)的具體方案。

在政府停擺期間，曾短暫出現(xiàn)一個(gè)提議：成立一個(gè)兩黨委員會(huì)，研究降低醫(yī)療支出的方法。這個(gè)委員會(huì)不應(yīng)淪為注腳；它是必不可少的。與此同時(shí)，家庭正在承受的真實(shí)痛苦，要求我們至少暫時(shí)延長(zhǎng)《平價(jià)醫(yī)療法案》的擴(kuò)大補(bǔ)貼。美國(guó)民眾之所以面臨高昂保費(fèi)，正是因?yàn)槊襁x官員回避了控制支出所需的艱難抉擇。低收入和中等收入人群不應(yīng)為這種失職買單。但僅靠補(bǔ)貼并非解決方案；它只是為我們爭(zhēng)取時(shí)間。關(guān)鍵在于利用這段時(shí)間，構(gòu)建一個(gè)因醫(yī)療本身可負(fù)擔(dān)而使保險(xiǎn)也可負(fù)擔(dān)的體系。這需要政治勇氣，也需要美國(guó)公眾愿意獎(jiǎng)勵(lì)那些選擇妥協(xié)與合作的領(lǐng)導(dǎo)人。

扎克·庫珀是耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授。

圖片來源：Jeff Goode，Getty Images

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